摘要：DRG/DIP支付方式改革引领，公立医院绩效国考推动“公益性”回归，疫情防控运营成本大增，经济收入不确定性影响患者就医，医务人员绩效减少或增幅下降积极性受到影响，五重压力倒逼，医院粗放式规模“增收”遇到“天花板”瓶颈，医院经济“压力山大”，赋能医院绩效考核“指挥棒”发力，推动医院精益运营绩效管理“变革升级”，实现医院高质量可持续发展。
  关键词：五重压力 DRG/DIP 绩效国考 公益性 运营管理 绩效考核
  与院领导和绩效办（运营办、财务部门）人员沟通交流，倍感各家医院经济运营“压力山大”，医院可支配资金的有限性与医务人员对绩效期望的无限性矛盾日益突出，医院寄希望通过绩效改革，化解医院目前面对的压力。绩效到底如何变革？成为各家医院非常关注的焦点。
  一、医院面对“五重压力”
  第一重压力，DRG/DIP付费改革影响医院“钱袋子”。
  国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。伴随着DRG/DIP支付方式改革落地推行，2022年1-9月基本医疗保险基金（含生育保险）同比增长5.5%，医院收入2位数高速增长的“黄金时代”将一去不复返，必然要与医保基金收入增幅相适应，预示着医院收入进入平稳的增幅时期。
  DRG/DIP支付方式改革与按照项目后付费不同，采取的是区域总额预算前提下，通过DRG/DIP病种权重/分值标化和费率/点值浮动，确保医保基金风险可控不穿底。充分发挥医院内部之间的“内部人控制竞争”机制，医保预算由“分蛋糕”变成了“抢蛋糕”，失去了医保“分蛋糕”的保护伞，“抢蛋糕”靠实力和竞争力，对于医院来说挑战无比。加之医保飞检，医院不规范的收入空间大幅缩减。
  第二重压力，公立医院绩效国考推动“公益性”回归。
  国务院《关于三级公立医院绩效考核的指导意见》明确，各地要形成部门工作合力，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合，作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。人社部等五部门《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确提出，等文件精神，制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。
  公立医院绩效国考推动“公益性”转型，绩效国考成绩直接影响到医院的“面子”，工资总额以及医保基金支付的“票子”，还影响到医院学科建设和等级评审的“路子”，甚至影响到领导“帽子”。
  第三重压力，经济收入不确定影响患者就医。
  连续三年的疫情，人民群众的经济收入受到影响，医疗消费需求受到抑制，医院的门诊量和住院量下降，医院增收遇到社会环境的影响，增幅开始下降。
  第四重压力，医务人员绩效减少或增幅下降积极性受到影响。
  由于疫情的影响，医院患者的下降，导致医院收入下滑，防疫防控导致医务人员劳动强度加大，许多医院医务人员的绩效不增反降，医务人员的积极性发挥受到影响。
  第五重压力，医院亏损扩大经济压力山大。
  疫情防控导致医院运营成本大增，医院管理的粗放等多种因素影响，导致医院亏损持续增加，医院经济压力山大。
  二、现行绩效核算方式与医改新时代“不适宜”
  现行的主要绩效方式，主要激励导向是“多做项目多收入”才能多得，不做项目医保不买单，节省医保费用也不奖励，与按照项目后付费相适应。面对DRG/DIP医改新时代，DRG/DIP支付方式采取“预付费”，改变了按照项目付费方式，通过区域预算与病种（组）相结合确定了支付标准，如果医院的实际费用超出这个支付标准，超过部分医院就要自己消化，结余作为医院的收益。现行的绩效核算方式明显“不适宜”。分析一下两种模式的激励原理就可以清楚。
  成本核算结余提成绩效公式=（医疗项目收入-成本费用）×提取比例
  从公式可以看出，一般情况下提取比例是医院统一制定，科室与医生要获得较好的绩效工资，要么增加收入要么减少成本费用支出，成本费用各家医院计算有所不同，成本费用范围越大，对科室增加收入的驱动力越大，提取比例越大对科室增收节支的激励作用越大。
  医疗项目点值（RBRVS）计算绩效公式=∑医疗项目数量×项目点值-成本费用
  从公式可以看出，项目点值模式，纠偏了部分医疗项目价值不能体现，规避了与收入挂钩的政策风险，其激励的实质依然是多做项目才能多收入。
  中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革指导意见》（2020年2月25日）明确要求，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
  三、医院绩效管理如何“迭代升级”
  医院面对“五重压力”，内部绩效管理如何“迭代升级”？才能适应医改新时代，实现医院可持续高质量发展，成为摆在医院面前绕不过去的“坎”。
  1、绩效工资总额如何预算？
  政府对公立医院实行工资总额管理，扣除发放的基本工资，就是绩效总额。按照人社部等五部门《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）文件规定，允许扣除各项基金“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。也就是说医院绩效工资预算有固定预算和弹性预算两部分。
  绩效工资固定预算=政府规定的工资总额-基本工资总额
  绩效工资弹性预算=（医疗服务收入-规定的各项基金提取）×绩效提比
  在医院绩效工资预算过程中，结合上年实际发放绩效工资水平，还要与业务量、收入、结余细化对应，详细做出明细的绩效预工资预算，主要方法包括：
  （1）业务量标化法
  业务量标化绩效工资预算=（门诊人次+出院人次×当量系数）×绩效点值
  当量系数：参考住院人次与门诊人次当量比值关系确定。
  绩效点值：按照上年绩效总额或绩效工资固定预算，参考上年医院业务量测算。
  （2）医务性有效收入比例法
  医务性有效收入绩效工资预算=医院医务性有效收入×绩效占比
  绩效占比：参考上年绩效实际占比，或按照绩效工资固定预算占预算医务性有效收入占比测算。
  （3）人员经费占支出比法
  人员经费（绩效工资）占支出比法=业务支出×人员经费（绩效工）占比
  人员绩效工资占比：按照上年绩效工资实际占比，或按照绩效工资笃定预算占比测算。
  （4）结余比例法
  结余比例法=（医院收支结余-医院绩效工资--规定的各项基金提取）×绩效提比
  注意结余计算方式，需要扣除绩效工资测算。
  2、绩效工资预算如何合理规划与公平性分配
  有了绩效工资总额预算，就需要合理规划，总绩效蛋糕如何在“医护技辅行后”公平性分配。
  （1）绩效工资预算合理规划
  在医院绩效工资总额预算的基础上，需要进行绩效工资预算合理性规划，主要需要考虑的因素包括，设计统筹绩效、管理绩效和单项梯度绩效，剩余金额作为常规绩效。
  （2）绩效工资公平性分配
  绩效工资公平性分配，是誉方医管原创探索出来的，按照价值学说，结合科室价值系数、岗位价值系数和个人资历系数，测算“医护技辅行后”各职系分配系数和分配比例。
  （3）绩效工资预算单价测算
  结合各个职系的绩效工资预算，核算各职系的积分总数，测算绩效工资预算单价。
  各职系绩效工资预算单价=各职系绩效工资预算/各职系积分总数
  3、整合型多维价值驱动积分绩效框架
  绩效工资设计接下来就是需要设计各职系的积分指标，整合医院管理的多维度，选择价值指标，对每个积分指标进行赋分，采取加分与减分方法，开展压力测试工作。以临床科室为例：
  临床科室积分绩效框架=门诊绩效积分指标（门诊业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+日间手术积分+下转患者积分+其他积分）×门诊积分绩效点值×门诊KPI考核得分+住院积分指标（住院业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+手术级别积分+DRG/DIP权重/分值积分+下转患者积分+其他积分）×住院积分绩效点值×门诊KPI考核得分+成本控制贡献×成本率考核±单项梯度激励绩效
  4、DRG/DIP成本核算控制与学科建设
  基于DRG/DIP支付方式改革，加快“多做项目多收入”才能多得的绩效激励导向，向“控费降本提质增效”价值激励转型，誉方医管在较早推行誉方病种疑难风险指数的基础上，与DRG/DIP支付方式改革相契合，探索出“DRG/DIP”有效医疗和医技权重/分值激励模式，推动绩效置换，把不合理的药品和耗材降下来，把医疗服务能力提升上去。
  誉方医管采取大数据信息技术为支撑，以参数分配法为主线，集制造成本法与完全成本为一体，实现高度业财的融合， DRG/DIP成本核算结果产出为药耗成本、直接成本、医疗业务成本和医疗全成本，核算分析DRG/DIP边际结余贡献、直接结余贡献、毛结余贡献和净结余贡献，通过经济价值与临床价值（CMI）、社会价值、品牌价值和患者价值综合分析，确定医院及科室战略病种、优势病种、适宜病种和劣势病种，绩效实行精准激励，促进病种结构调整和学科建设能力提升，顺应DRG/DIP付费医改新时代。
  5、绩效工资二次分配如何精准激励
  绩效工资不仅需要关注初次分配，更要关注二次再分配，绩效敏感度高、关注性强，对于调动医务人员的绩效至关重要，因此，从医院层面上，要做好绩效工资二次分配的顶层设计，对于科室负责人和护士长，通过设计管理绩效，与综合目标管理相配套，设计与主诊医师负责制相契合的绩效，充分调动医师的主观能动性和积极性，充分体现“多劳多得和优绩优酬”。
  总之，医院绩效管理面对“五重压力”，对绩效方案设计提出了前所未有的挑战，绩效改革涉及到医院的和谐稳定和安宁， 需要全面综合的考虑，绩效没有“一招鲜”，“量体裁衣”个性化设计才最有道理，价值激励才可以促使医院高质量发展可持续。