落实公立医院五项基本制度是做好县级公立医院综合改革的法宝，落实分级治疗制度，是解决群众看病难、看病贵问题的突破口。
  问题或不足
  作为一名县级公立中医院院长，在长期的医改实践中，河北省馆陶县中医医院院长武洪民认为，在当前落实分级诊疗制度大背景下，县级公立医院运行与绩效管理还存在如下几个问题或不足：
  在县级公立医院运行方面，主要是患者治疗需求与县级公立医院综合救治能力方面还不接轨的矛盾没有解决，患者看病难、治疗费用贵的问题虽有所缓解，但仍未得到彻底解决，成为群众看病治病的难点、痛点。
  笔者认为，落实分级诊疗制度的最终目的是实现基层医疗服务能力的提升，实现“小病不出村、大病不出县”。尤其是大病不出县，这必须要求县级公立医院综合服务能力有大的提升，原本需要三级医院治疗或者患者认为需要三级医院治疗的大病，都能够在县级医院治疗，势必会引起医院次均费用的提高。次均费用是医保部门关心和约束医院的一项重要指标，以我们医院为例，每年因为次均费用医保部门就要扣除一部分医保资金。产生县级医院服务能力提高与医保资金及次均费用制约的矛盾。
  在解决县级公立医院绩效管理重点和难点问题方面，主要是建立科学、完善的现代医院管理制度、落实分级诊疗制度等五项基本制度，把有效调动公立医院最活跃、最富活力医务人员积极性作为重点，把加强医德医风建设和精细化管理作为难点，推进双创双服落地见效，采取综合改革措施，激发县级公立医院发展新动力之源。
  一是如何调动人员积极性。医务人员是医院与医改的主体，只有调动人员积极性，医院才能发展，服务能力才能提升。在大部分医务人员心中，绩效等同于奖金，而奖金从哪里来？是完成的工作量、服务的质量等指标。在分级诊疗要求下，达到一定标准的患者需要转入下级医院治疗、康复，转出去就没有工作量，没有工作量就没有绩效，所以说分级诊疗与人员积极性和绩效有直接关系。
  二是公共资源岗位的绩效设定。这里所说的公共资源岗位应该是自身不产生效益但需要提供服务的岗位。这些岗位须通过政府公共财政支持补贴方可实现。因医院的收费项目是保本微利，国家继续对公立医院实行差额拨款政策，如财政扶持力度较弱，公立医院将难以履行衍生公益性功能，其结果必然导致矛盾丛生，医患纠纷不断。而将公立医院盈利( 指收支相抵后有盈余) 等同于营利( 指谋利，以赚钱为目的) ，使公立医院“谈钱色变”，更让绩效改革方案的制定陷入困境。比如说急诊120接诊患者，过程必然产生费用需要医务人员，那接诊是否需要收费，收费患者不理解，不收费医务人员绩效从何而来？
  三是学科精细化管理与绩效措施的矛盾。近来来，医疗行业发展迅速，医院分科室过细，其专业的复杂性本身就成为绩效评价体系中难以量化考核的部分，给绩效管理体系的构建提出了难题。而医院规模的扩大，进一步增加了精细化管理的难度，从而使绩效管理体系构建难度加大，影响绩效改革实施。
  四是在绩效中让中医医院回归中医医疗的主导方向。不少中医医院，首先是基础差底子薄，其次是西医化非常严重，不利于中医的生存与发展，只有在绩效体系中加大中医药特色指标权重，引导医院坚持正确办院方向。着力提高综合救治能力又要突显中医特色优势，形成中医占主导地位的中西医结合医疗体系，逐渐缩小与县综合医院的差距。
  问题剖析
  当前县域医共体体制改革发展的重点、难点问题剖析与建议。县域医共体或者说紧密型医联体，应该是实施县乡村一体化管理，实现“人、财、物”三重统一管理。
  一是乡镇卫生院行政管理权在卫健局，而且卫生院除了基本医疗职能外，还兼承担乡镇公共卫生、家庭医生签约、健康教育、预防接种等任务，在权责上不好界定。
  二是县级医院对乡镇卫生院没有人事管理权，充其量来说只有卫生院长的建议权，而不是任命权。目前，就县级医疗机构自身条件来说，专业技术人员短缺，人才招聘困难是实际情况。在这种背景下，每天固定医生，护士下基层帮扶，给牵头医院也造成人员负担。
  三是牵头医院对乡镇卫生院没有财务管理权，或者只有部分管理权或参与权。不能直接管理卫生院的利益分配、绩效考核。县域医共体建立后，不能把医疗收入和医保资金统一到县级管理，不能利益同担。四是设备基础设施问题。多数乡镇卫生院设备陈旧，诊断准确率低，难以满足日常诊疗需求，不能对检查结果进行互认。更新设备，资金应该由谁来作为主体承担？
  思考与建议
  落实分级诊疗制度下，做好县级公立医院运行与绩效管理的思考与建议：
  如果推行县域紧密型医共体，是否从政府层面上出台责权利实施意见，把医共体内乡镇卫生院管理权限下放给牵头医院。卫健局承担起对医共体的监督领导职责。
  医共体内可推行以基本医疗、健康教育、中医适宜技术、家庭医生签约、基本公共卫生服务为主的五位一体式“健康小屋”，加强村级医疗卫生服务能力，让群众少得病、得小病，从源头上减少医保支出。
  完善家庭医生签约。在现有的县、乡、村三级医师参与的家庭医生签约团队中，加入护士和药剂师，让签约团队人员结构更加全面，服务能力更加完善。
  增加持续财政投入。县域医共体建设，国家对卫生院的支持政策不变，并持续加大投资，牵头医院的财力有限，应作为辅助力量提升基层卫生服务能力。
  合理分配医保资源。目前全国范围内，大致可分为两种医共体模式，一种是医疗集团下医共体模式可行，能够提供更好的综合医疗服务，支持相对独立的中医机构，提升中医院综合救治能力，突出中医特色。另一种是一个县域有两个或多个医共体，在医保资金分配上，应划分区域，加大中医院医共体的诊疗服务范围，给中医院医共体留出医疗空间，防止中医医共体边缘化，确保县域医保资源均衡发展。
  来源：河北省馆陶县中医医院院长武洪民