专家：张仁华 北京朝阳医院副院长、总会计师，北京卫生经济学会常务理事，北京市总会计师协会理事，中央电大财经部客座教授、高级会计师，中国医院管理研究中心研究员、教授。

新的《医院财务制度》将于2012年1月1日起实施，成本管理的部分将按照北京朝阳医院的模式进行。将来医院乃至医院的各个科室都要进行成本核算，科室的绩效这一块可以是直接的也可以是间接的，科室的成本也都要进行分摊，最后落到门诊和病房。

我们来看看国外的成本控制是如何做的。美国现在实行诊断相关组—预付款制度（DRGS），将22000多种疾病，按照相关的程度分组，有的医院分400组，有的医院分100组，国外的很多医院都是对医院的成本管理核算非常认真。我们北京朝阳医院分了220组，8月1日正式开始做DRG。

适应医院管理涉及的成本，按成本计算对象可以分为医院总成本含医疗、药品总成本，部门成本，项目成本，病种成本；按成本习性划分何以分为固定成本和变动成本；按与特定成本对象关系可以分为直接成本和间接成本；按成本可控性划分，可以分为可控成本和不可控成本；按成本与决策相关性分类可以分为机会成本和重置成本。

完善成本管理职能要做好以下几个方面：

1、成本预测。依据成本的有关资料及数据对未来成本水平及发展趋势作出科学的估计，减少经营管理的盲目性。

2、成本决策。在成本预测的基础上，对有关方案进行比较、分析、判断，从中选出最优方案。

3、成本计划。根据成本预测和决策资料，规划期内成本水平，制定。

4、成本管理目标。建立在成本管理责任制基础上对成本控制保证计划实现。

5、成本控制。对医疗经营过程中资金耗费的监督和调节，不断调节实际耗费与成本标准与责任成本的差异，促进不断降低成本，是成本管理的核心功能。

6、成本核算。在医疗经营过程中发生的费用进行审核， 按一定对象和标准进行归集和分配，计算各对象的成本。反映成本管理运行过程和结果，对成本分析、考核提供依据。

7、成本分析。利用成本考核及其它有关资料分析成本水平及构成变化情况，系统研究成本变动趋势和原因，降低成本，掌握成本变动规律，为经营决策提供依据。

8、成本考核。医院将成本计划和目标进行分解，制定内部考核指标，下达责任单位，明确责任定期考核。

各部门要想做好成本核算，医院必须有一个管理制度，管理制度里面要明确部门、严格规定时间。制度做好后，还要要求质量，质量与成本要统一。医院要实行精细化管理，越细越好，细化之后就会发现好多问题。人员的考勤制度要完善，帐目要清晰规范。

成功实施全成本核算系统的主要环节

院长重视。为保证全成本核算工作的有效开展，医院成立由院长挂帅的项目领导小组，由总会计师负责协调工作，小组下设核算办公室作为日常管理机构，承担项目调研、方案准备和实施。

战略定位。战略是靠预算支撑的，需要预算进行分解、落实，需要分析哪个科室的经营目标需要进行预算，预算又需要成本的数据做支撑。预算控制，每一项费用都事前设计好，每一项支出都有自主支撑。在预算管理方面，中层干部一定要支持，都要知道什么是成本核算，有会计证的同志更要注意这些。

绩效。大家都听说过鲶鱼效应吧，挪威人爱吃沙丁鱼，沙丁鱼生活在深海里，如果运到港口里就都死了。于是，挪威人将沙丁鱼捕捞上来后，在网里放上鲶鱼，鲶鱼追着沙丁鱼跑，最后运上岸的时候，沙丁鱼还是活着的。所以医院里如果绩效做活了，给大家施加好多压力，医院就活了。

我们的管理者在绩效的时候要考虑到各种细节，比如临床部门不能盲目按照多劳多得的标准绩效，要按照优劳优得的标准，既提高了医疗质量，又保证了医疗安全。

后勤在绩效考核的时候要放在核心位置，特别重要，有的同志认为后勤是靠临床养活的，这是不对的，我们的总务处的氧气组有6个人，一年从患者处收到的氧气费为600万元，他们买氧气加上人力等成本为不到300万元，人均产值50万元，目前没有临床科室可以做到的。对于后勤，必须要考核它的满意度，满意度有三方面，一是出院病人的满意度；二是门诊病人的满意度；三是临床科室和职能部门对后勤的满意度。其中第三点是很关键的。

成本的控制是这样的，如果电费节省，我就会拿出一部分来奖励总务部的员工，满意度达到95%以上，我还是要奖励，所以他们做的都非常好。我们的保安负责开关的关闭，一个人管理几个开关，如果不能及时开关，就要被扣奖金。在我们的中医科，护士站的护士会把别人扔掉的废纸拿回来写；而且，职能部门的A4纸如果不是正反两方面写的话都要被扣奖金。所以，可以说，我们的钱很大程度上是省出来的。为什么这样呢，医院需要把现有专家留住，还要吸引新的专家来，这样就使人力成本提高，而药品成本基本是固定的，那么有节约空间的就只有耗材了，所以这一部分必须给予充分的重视，需要各个职能部门和临床科室主任配合后勤把这做好。

对于临床采用平衡积分卡的办法去考核，据说目前世界上很大一部分医院都是用这个办法的，它主张任何单一的绩效指标都难以反映组织的绩效全貌，必须用一套“平衡的”指标体系来要求组织才能使之健康的发展，这是罗伯特•凯普兰和戴维•诺顿于1992年在《哈佛商业评价》杂志上发表的一篇论文中提出的。平衡计分卡就是设四个维度，财务维度、患者维度、内部流程维度和学习成长维度。

平衡积分卡分一级、二级和三级指标，以及各自的权重和怎么取数，对于科室来说，第一是定什么指标，第二是权重，第三是不要自相矛盾，第四是取数要方便。平衡计分卡对于科研可以稍微淡化，到年底再考核。

职能部门的管理在国内是最难的，因为没有办法量化。我们成立了医院管理研究室，专门研究哪些岗位该设，哪些不该设，有没有人偷懒，有没有人没事做，做的怎么样等等，医院对职能部门实行量化管理。

成本核算要注意配比，实行权责发生制。权责发生制就是只要是首成本已经受益了，不管是否已经支付了，都应该记单期的成本，相反，即使把钱付了，即便不是单期的成本，也要计算在内。

下面介绍一个问题，那就是各位科主任要学会管理，是管理会计学的范畴。比如说，什么是贡献毛益或是边际贡献，就是收入减去变动成本，什么是变动成本呢？就是卫生材料这些，随着任务量增加而增加的就叫变动成本。比如说手术：收费3000元一例，固定成本30000元，变动成本2000元，那么贡献毛益就是1000元，保本工作量就是30000/1000=30例。回去算一算，你们科室分类一下，看看固定成本是多少？变动成本里挣钱的有多少？得完成多少工作量能够保本？包括门诊量，包括手术，出院人数等测算一下，这样就学会管理。举个例子：胸外科亏了36万，医疗亏了180万，药品挣了144万，门诊是赢的，住院是亏的，一共亏了36万。我们再看看36万里面的基本数据：门诊人次8781，平均住院日16.87天，这是百分之百的床位使用率，设备水平1080，这个科的基本情况有了，我们建议提高门诊工作量、住院工作量，如果8781变成9000的时候，也就是增加219人的时候，收费水平、变动成本不变，结余就会增加30000元。床位使用率百分之百了，平均住院日就要考虑这样一个问题了，如果开放床位34张，出院738人，平均住院日原来是16.87天，现在是16天，则出院人数将增加到778人，也不是增加了40人。降低平均住院日0.87天的时候，出院人数增加40人，那么费用就变了，出院费用不变，每床收费水平1156元，固定成本不变的情况下结余增加25万，加上门诊3万就是29万，所以距36万还差7万块钱。这7万就交给科护士长，一定要想办法考虑降低出院的变动成本，减少浪费，水电气暖等等。所以成本合算开展起来以后必须要做预算，做保本，每个科室都要下达收入指标，门诊量、出院人数、业务量指标。

下面介绍法人治理机构，法人治理机构是在企业里面是公司治理机构，是股东大会最高的权力机构，然后是董事会决策层，经理层，监视会监督层。将来医院的法人治理机构也是这样，医管局监视会，然后是院长负责制，党委、职工代表来保证这些作用的。其中院长要实行年薪制，年薪制必须完成市场职标体系。

第一个指标体系是公益性，公益性的第一个指标是次均费用，就是每一个患者来看病的时候，他的费用承担都要跟上一年比较不能超过百分之六、七、八，就是说出院者的费用不能比上一年超过百分之六，每天床位费用跟上一年比较不能超过百分之七，门诊费用跟上一年比较不能超过百分之八。公益性还包括上下连动，包括医院支援地区，如内蒙、边疆、西藏等等，这些公益性最主要的就是次均费用。

第二个指标是效率指标。第三个是成本，成本必须控制到多少。第四个是可持续发展，可持续发展就是指科研、论文这些。

所以大家要特别清楚次均费用这一点，我所采用的办法是增加人数增加人均。

现在我们需要做的工作是项目成本核算，项目是收费项，医院里面我们承担的任务一共是3960收费项。治疗、材料、手术都是收费大本里面的，要对每一项目进行成本核算。如CT成本10万元，间接成本6万元，直接成本4万元，CT的收费项目有哪些呢，如头部、腹部、肢体的等等，这些成本都要往里分，如A4纸，过去A4纸领过后就算到CT室就行了，现在就按照收费项目去分，一下子就能分清楚，加上A4纸1万，变成7万，首先确定入径，项目成本必须有临床入径，没有临床入径做出来没有依据。我们画了四百多张图，让主任们提意见，应该从哪些入手。这是头部CT一项，成本是材料、人工、水、电费，单价，金额、数量分摊回来的费用，最后总结出来头部CT一共是223元，占总的123411的12.6%，分摊70000，得出8820元。自己投了2500，总成本为11320，工作量是40例，头部CT的单位成本为283元。

财政补助模式的探讨

（一）经常性补偿

1、对亏损且无保本点项目的补偿。

2、离退休人员经费全部补偿。

（二）专项补助

国家重点学科建设经费全部补偿；基本建设资金；医疗设备购置；突发公共卫生事件的经费全部补偿

（三）鼓励性补偿

由政府结合当年财政预算盈余情况给出当年度公立医院鼓励性补偿的定额，并设定对公立医院考核的KPI指标(如诊次的收益率、床日收益率和全年总收益率)；公立医院根据政府考核的结果获得相应的补偿。

对公立医院补偿新方案的理解及配合

新方案中对离退休的补偿和保留，对大型基建和设备专项的补偿，充分体现了政府对公立医院公益性的补偿。

对没有保本点项目亏损差额的全额补偿体现了对劳动成本的认可，要特别关注的是无保本点的项目大多在医院是最基础、最有效的诊疗项目，这也为医药分家和降低老百姓就医费用奠定了良好的基础。

对于成本控制有效的单位进行鼓励性补偿，这对医院管理是双刃剑，是个新挑战，不像过去管好管坏都一样，亏得越多补得越多，医院成本高、效率低就有可能拿不到这部份补偿。这项方案不只是钱能不能拿到的问题，而是对医院经营管理水平的一项重要绩效考评指标，因此对医院的内部运行管理是非常大的挑战。

总之，新方案充分体现了政府合理补偿和医院提高资源效率降低成本并举的措施。

医院财政补偿试点工作,引起了广泛关注.国务院秘书三局,卫生部,市财政局和发改委有关领导参加了2010年1月16日财政补偿机制改革研讨会,新华网,人民网,新浪网,凤凰网等进行了正式报道,健康报于3月19日发表了公立医院改革绕不过核算关的专栏报道,财政部社保司孙司长于3月24日亲临医院考察,并听取了专门汇报.

一点呼吁

靠财政经费弥补价格失衡并不是长期维系的方法，我国现行体制中存在一方面是医院艰难运转、老百姓支付负担过重、财政负担沉重，另一方面社保资金却大量沉淀的不合理现象。医疗行业如何抓住并积极应对社保机构推行的定额付费制（单病种付费）的改革，必须坚持成本定价法原则，有成本核算体系和数据作为支撑 ，有要参与定价和谈判的话语权，让价格和价值得到真正的统一才是解决问题的根本。