病案是医院医疗质量管理的重要内容之一，能够反映出医院管理水平以及医务人员的专业素质。为加强病案质量管理，提高医疗质量安全，近日，清华大学第一附属医院病案管理科召集全院各科病案质控医师召开主题培训会。
  副院长刘芳强调，病案质量管理是医院质量管理的重要环节，病案内容来自于临床医疗实践，能够反映医疗活动过程，体现学术思想水平，一份具有真实性、准确性、科学性、逻辑性的优质病案，是临床、教学、科研的宝贵资料，也是医院管理的重要信息来源。
  病案首页信息填写的准确性、完整性及规范性，关系着医院统计的准确性，关系着医疗管理的重要决策。同时对医院病案首页质量提出了前所未有的高标准和严要求。本文深入探讨DIP与住院病案首页的内在联系；DIP付费下，病案首页在院内管理的重要性，以及病案质控对绩效考核影响。
  DIP与病案首页
  基于“大数据优势”的按病种分值付费（DIP）究其根本就是一种利用大数据的技术进行病种分组的方法。DIP对病种进行分组的具体方法是采用疾病诊断分类及代码（ICD-10）前四位亚码对病例进行疾病诊断组合，然后对每个疾病诊断组合按使用的手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）技术进行分类，当同一病案中有多个手术操作分类与编码时，可将各编码叠加作为新的分类，最终通过对临床疾病中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举形成DIP病种组合。
  疾病和手术分类编码是DIP分组的的重要依据，是DIP医保支付开展的依托要素。随着医保支付改革的不断深入，病案首页填写质量将成为医院经济运行的重要支撑，院内病案质控工作的重要性日益凸显。
  DIP付费下，病案首页在院内管理的重要性
  病案首页质量影响着医保基金支付
  从付费基础逻辑上来说，DIP付费是医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种（以出院主要诊断为条件）、不同的治疗方式（手术与非手术等）进行病种组合，每一组合方式被赋予不同的分值，以所有出院患者累计分值与医院进行费用结算的一种付费方式。从国家政策来看，病种分值与住院患者的出院主要诊断、诊疗操作、费用信息关系最大，同时也与患者的年龄相关，而这些信息均出自病案首页。因此，病案首页的正确填写与准确上传，将直接关系到医院医保分值的结算。
  病案首页质量影响着医院绩效考核
  国办发[2019]4号《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》55项指标，国家检测的26项指标中，其中从病案首页直接采集的指标7个，占比26.92%。因此，病案首页的质量直接影响到医院绩效考核的名次和排序。
  病案质控对绩效考核影响因素有哪些
  一、下转患者情况的影响因素
  在病案首页中“离院方式”用来表明患者离开医院时的具体情况，当选择医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院时，则表明患者转至下一级医疗机构。除“获得医生允许的”、“未获得医生允许的”、“需转至上一级或下一级医疗机构的”的情况，也可以归类为“其他”，如受监禁人群被司法机关移交的情况。
  因此，“离院方式”的“其他”通常用在极少且极端的情况下，一般不主张使用。但在日常书写病历时，仍有医生误选此项，而错填漏填的情况都将影响下转人次数的真实性。
  二、手术患者并发症发生率的影响因素
  在绩效考核中，手术患者并发症发生率主要通过在首页中获取“入院途径”为非急诊的，且“入院病情”为“无”的相应手术并发症诊断相关名称。该指标不仅考核“入院途径”、“入院病情”的完整填写，同时也要求并发症诊断的准确填写。而临床诊断与分类诊断属于不同维度的两种诊断，两者既有重叠又有区别。
  在日常工作中，不仅需要临床医生正确填写临床诊断，也需要编码人员使用分类诊断去准确地描述临床诊断，从而保证数据的准确性。借此，总结出容易产生诊断错误的几种情况。
  1、分类诊断与临床诊断名称差异较大
  如：临床诊断高危儿，应编码至具体的高危因素，大多高危因素为P00～P04。
  如：临床诊断为PICC术后、肾透析置管术后，应编码为Z95.8具有其他心脏和血管植入物和移植物。在使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》时则选择：Z95.800x001血管置换术后状态，Z95.800x003周围血管支架植入术后状态，Z95.800x004血管支架植入术后状态。
  2、分类诊断与临床诊断名称需特定区分
  如：临床诊断肝损伤，编码时需要区分外伤性S36.1或非外伤性K76.9（酒精性、中毒性、先天性肝囊性病等）。
  如：临床诊断肾损伤，也需区分出外伤性S37.0或非外伤性N17急性、N18慢性、N19未特指。
  如：临床诊断脊柱侧弯，应区分先天性或后天性，先天性骨畸形引起的则编码至Q76.3、先天性姿势性Q67.5；后天性神经肌肉性的编码至M41.4、结核性A18.0+ M49.0*。
  3、分类诊断与临床诊断名称存在直接差异
  如：临床诊断为下肢动脉钙化，编码应为I77.8动脉和小动脉的其他特指疾患。
  如：临床诊断通过影像诊断为胸膜结节，编码应为R93.8其他特指身体结构诊断性影像检查的异常所见。
  如：临床诊断为阑尾切除术后，编码应为Z90.8器官后天性缺失，其他的。
  三、手术患者占比、微创手术占比、四级手术占比的影响因素
  此3项指标的波动在于手术术式的完整性及手术编码的准确性，同时《细则》中对于涉嫌手术术式高编和涉嫌术式拆分的情况，予以最高等级Ⅲ级的严肃处理。因此，在日常工作中应重点质控，规避此类问题。
  案例一
  手术名称：左眼小梁切除术+虹膜根切术+房前穿刺术+结膜囊成形术+房前成形术。
  手术经过：
  （1）患者仰卧在手术台上，使用盐酸奥布卡因眼液表麻左眼，使用碘伏对左眼消毒，铺无菌孔巾。
  （2）开睑器开左眼，盐酸奥布卡因眼液点眼表麻左眼，上方牵引缝线，上方结膜下利多卡因浸润麻醉，上方结膜切口，分离结膜下组织，灼烧止血。以角膜缘为基底做巩膜1/2板层切口，大小约4mm×3mm，分离巩膜瓣至角膜缘。前房穿刺放出部分房水，切除小梁组织1mm×2mm，相应位置做虹膜根切口，恢复瞳孔形状。10-0线上做上方巩瓣可调节缝线2针，前房内，巩膜瓣下，结膜瓣下注入透明质酸钠，重建结膜囊，见前房形成良好。10-0线缝合结膜。拆除牵引缝线。
  （3）使用典必殊眼膏涂眼，盖敷贴，术毕，送返病房。
  解析：
  通过对手术记录的阅读，编码人员认为无错误，未作出修订。而参照《临床操作技术规范眼科学分册》，查阅小梁切除术的手术操作步骤共11步，其中第2步为行颞下方角膜缘前房穿刺，第3步为以角膜缘或以穹窿部为基底的球结膜瓣，第7步为周边部虹膜切除，第8步为缝合巩膜瓣，第9步为缝合球结膜伤口，第10步为恢复房前。可见，虹膜根切术、房前穿刺术、结膜囊成形术、房前成形术4个术式均为小梁切除术中包含的步骤，故不能拆分成独立手术，涉嫌分解术式。
  规范病案质量管理对于保障医疗安全、提高医疗效率、促进医学研究和教育有着重要意义。各科室质控医师应以身作则，严谨核查，把控科室整体病历书写质量，以提高病案质量管理为起点，不断深化病历质控工作内涵，促进医疗质量安全持续改进，助力医院高质量发展。