随着新医改推进、医保和新农合支付政策调整，公立医院需要建立一个更科学、更符合公益性特征的绩效体系。手术专项绩效管理是医院绩效管理的重要环节，为了促进医院建立以价值管理为核心的现代医院财务战略，利用绩效管理实现公立医院价值的最大化，科学合理的引导医生按照公立医院战略目标和定位开展相应的手术项目。
  01、基于RBRVS的手术绩效管理模式到底是什么？
  以资源为基础的相对价值系数RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)，是由哈佛大学萧庆伦教授领衔的专家团队开发而成。是指以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费的方法。
  基于RBRVS的手术绩效管理模式是以工作量评价为基础，以医院战略目标为导向，统筹效率与质量的分配模式，其中工作量评价以 RBRVS的医务人员的劳动价值点数（Work RVU)为基准，劳动价值点数（Work RVU)由技术含量或教育训练成本、劳动负荷或工作时间、医生本身需要承担的风险责任三部分组成。
  02、关键是找到对应关系！
  基于RBRVS的手术绩效管理模式的核算方法将RBRVS用于手术绩效管理模式，关键找到需要绩效评价的手术项目与Work RVU点值对应关系。
  建议公立医院以现行国家收费的手术项目作为手术绩效管理模式的评价内容，根据美国医学会出版的《医疗保险相对价值系数》中CPT的名称和内涵，建立与医务人员的劳动价值点数（Work RVU)之前的对应关系，即对每个手术项目赋予相应的点值。根据绩效方案，测算点单价，计算出每点的绩效价格。绩效管理模式的探索，应当是引导医务工作者提高资源利用效率，扩大服务量，优化服务水平。方案 的设计应当向新技术、高难度的手术项目倾斜。对于省内或国内首先开展的新业务允许在原RBRVS点值的基础上上调。
  基于RBRVS的手术绩效核算方案，可以科学合理的引导医生按医院发展方向开展相应的手术项目，激发手术医师的积极性，确保医院“提高服务质量，保证医疗安全”这一目标的顺利实现。
  1. 手术绩效管理方案的体系构建设计
  手术绩效方案的前提是构建一套绩效管理体系。手术绩效管理体系构建的关键在于是否能够找到一种有效评价医师工作量的工具，以RBRVS量表赋值手术服务项目作为评价手术难度、手术风险的手段，可以达到提高手术质量和手术效率的目的。
  2. 考核范围及考核周期
  手术绩效考核对象包括手术科室（外、妇、眼、耳鼻喉）及非手术科室中的内镜下治疗业务、介入治疗业 务。每月按医院的考勤月进行考核，即当月1日00:00:00至月末最后一日23:59:59为一个月度。
  3.  手术绩效核算方法
  为引导医师提高资源利用效率，扩大服务量，手术绩效核算方案设计了基础工作量绩效和超额工作量绩效。
  1） 基础工作量绩效
  医院以科室及个人历史手术量为依据，设定了科室及主刀医师基准量。根据RVRBS的内涵，将HIS收费明细里的所有手术项目赋予点数，即手术点数。医院将医师对应手术权限与手术级别对应，通过对应系数鼓励具有一定资质的医师选择手术难度高的手术。每台手术所得总点数包括主刀医师点数和助手点数，医院根据手术医师身份设置总点数的分配比例，主刀医师独立完成手术100%全额分配，带助手的手术项目根据助手数量按比例分配。
  为真正实现多劳多得、优劳优酬，医院根据主刀医师基准量考核主刀医师完成率，若个人当月完成基准量，个人完成率设定为100%；若个人当月未完成基准量，个人完成率=个人实际发生的手术数量/基准量。新型手术绩效模式的探究应当在尊重医师历史收入水平的基础上，体现医院总体医疗服务水平和质量，点单价可以作为平衡新旧绩效的一种手段。由于医院各科系手术难度、风险不同，医师的收入水平也不同，点单价应当在尊重历史绩效水平的基础上核定。医师基础工作量绩效由每例手术所得点数、手术数量、对应系数、分配比例、医师完成率、点单价六要素组成。其中主刀医师基础工作量绩效=Z (每例手术所得总 点数x对应系数x主刀比例）x完成率x点单价，助手医师基础工作量绩效=Z(每例手术所得总点数x对应系数 x助手比例）x点单价。
  2）超额工作量绩效
  在保证医疗质量和安全的前提下，绩效核算与分配 应当与服务质量和数量挂钩，为提高手术科室运行效率， 激发手术相关人员的积极性，在主刀医师及所在科室当月手术量均超过基准量的情况下，对医师采用超额累进制的方法核算手术绩效，当月医师总点数超过个人基准点数的 部分，按照超额累进核算标准阶梯式奖励。
  综上，若当月医师个人及所在科室手术量均达到基准量，个人总绩效为 基础工作量绩效与超额工作量绩效之和；若当月医师所在科室手术量未达到基准量，但个人达标，个人不享受超额工作量绩效，全额享受基础工作量绩效；若当月医师个人未达到基准量，则无论医师所在科室是否达标，均不享受超额工作量绩效，按个人实际发生手术量占基准量的比例 享受基础工作量绩效。
  03、以某医院为例，分享改革成效
  S医院于2018年5月起实行基于RBRVS手术绩效管理模式，新的手术绩效方案已经运行5个月，从整体运行情况来看，手术绩效管理结果与方案设计框架和目的保持一致，基本实现了手术绩效方案设计的预期目标，取得的成效如下：
  1.  新手术绩效管理体系的构建改变了医院管理模式
  通过引进RBRVS手术绩效模式，医院建立起了以工作数量、工作质量、手术风险为基础的管理体系，真正做 到多劳多得、优劳优酬。与原先以手术价格、手术级别为基础核算手术绩效不同，新绩效方案与新医改的要求完全契合，着力体现医务人员技术劳务价值，通过科学的手段提高医院管理水平。同时，新绩效系统能够提供科室及个人的量化数据，方便科室及个人查询，医院通过大数据管理，体现医师个人劳动价值。在医院管理模式上，由粗放 的行政化管理转向精细的信息化管理。
  2.  强化医院战略定位，显著提升医院运行效率
  自2018年5月实行新绩效管理模式以来，平均住院日快速下降，手术数量和手术难度同步提高。2018年5-9月 全院出院者平均住院日为4.89天，比去年同期降低0.8天，全院手术数量较去年相比增加了10 570例， 其中眼科增加了6 173例，妇产科增加了1743例，科室之间比学赶超，呈现良好的势头，服务数量显著增加。医院平均住院日下降的同时，趋势医院手术数量呈增加趋势，说明通过基于RBRVS绩效管理模式改革，进一步强化了该院作为市级大型公立医院的定位，在同样的资源下，服务了更多的病人，提高手术室的利用率，显著提升医院运行效率。
  3. 激励医务工作者开展新项目、高新技术
  S医院作为一所三级甲等医院，应当主要承担部分危重疾病和一般疑难复杂疾病的诊疗，为了配合新医改“分级诊疗”的政策，新绩效管理方案科学合理的引导医生按公立医院战略目标和定位开展相应的手术项目，鼓励医生多做高级别手术。2018年5-9月期间每台次点数由 14.98点/台次上升到16.65点/台次，说明在医院手术数量提高的同时，手术难度也有很大提高。新绩效管理方案的实 行促进了“分级诊疗”政策的落实，和医改的要求完全契合。
  4.  提高待遇，通过提高医务人员手术绩效切实调动医务人员积极性
  绩效管理必须实现组织绩效管理与员工绩效管理的整合。通过基于RBRVS绩效管理模式的激励，员工加大劳动强度、提高工作效率，为医院带来了经济效益与社会效益。对员工而言，个人对部门和医院所做出的贡献需要通过薪酬的方式得到补偿,通过对员工的激励与能力开发，可以促进医院和部门绩效目标的实现。笔者统计了实行基于RBRVS绩效管理模式后医院手术收入及手术绩效总额，并对比了同一口径下2017年往期数据，手术收入比往期增长39.28%的同时，手术绩效总额增长了64.58%，说明医院在投资方向上逐渐转向扩大分配、提高医务人员收入水平方向。
  另外，绩效分配总额增加的同时，也带动了医院手术收入的增加，医务工作者更愿意投入更大的精力为医院作出贡献，形成个人和团队救死扶伤和维护群众健康的责任感和使命感，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。
  科学合理的手术专项绩效核算和分配，能够使医护人员对本职工作进行客观、全面的评价，促进工作质量的提升和个人价值的实现。基于RBRVS的手术绩效管理模式以工作量评价为基础，以医院战略目标为导向，在新医改的社会背景下，为公立医院提供了一种新的专项绩效管理模式，建立起一种科学的管理机制，能够有机的将医院使命与阶段性的目标任务整合在一起，提高医院经营管理水平。
  S医院手术绩效方案是对医院绩效的合理补充，是一种专项绩效，由于医院绩效考虑了成本问题，手术绩效方案中没有强调对成本的控制要求，若医院单独使用该手术绩效管理模式，需要补充手术成本的核算方法。另外，该院手术绩效方案通过绩效激励医师多做手术，这也为过度治疗埋下了隐患，医师依赖于手术的方式治疗有可能会损害患者的利益，这需要医院设计出质量综合评价法来解决这一隐患。RBRVS虽然已 被欧美等好多国家和地区的医院使用，但在使用过程中要注意因时制宜、因地制宜。
  基于RBRVS的手术绩效管理模式满足了政府和民众对医院提高医疗服务质量和效率的要求，改变了公立医院原有的运行模式和管理方法，建立了以“岗位工作量、医疗质量与安全、患者满意、医德医风”为核心的绩效分配制度，彻底改变以手术费用、手术级别为基础的分配方法，能够引导医生从事体现医院发展方向和定位的手术项目，激发手术相关人员的积极性，进而能够提高手术质量和手术相关科室运行效率，最大限度地利用医疗资源，提供更多优质的医疗服务，实现医院社会效益和经济效益双赢。随着RBRVS在公立医院绩效管理中的广泛应用，手术专项管理模式必将在实践中进一步改进与完善。