为深化医药卫生体制改革，推进医疗卫生行业作风建设，进一步提高医疗质量、医疗安全，优化服务流程，切实改善人民群众看病就医感受，根据年度工作安排，特制定本方案。

一、巡查目的

贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，坚持公立医院公益性，总结推广先进做法和经验，及时发现困难和问题，推动重点工作取得实效；加强行业作风建设，纠正损害群众利益的不正之风；提升医疗服务水平，落实改善医疗服务行动计划；通过巡查，评价医院、评价班子，提出指导意见，不断改进医院工作，促进医院健康发展。

二、巡查重点

（一）公立医院党的建设

1.贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略,贯彻落实党的卫生与健康工作方针,贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施,坚持公立医院公益性,确保医院改革发展正确方向。

2.充分发挥公立医院党委的领导作用,实行党委领导下的院长负责制。党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。

3.把党建工作要求写入医院章程，明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求,明确党委研究讨论医院重大问题的机制,把党的领导融入医院治理各环节,使党建工作要求得到充分体现。

4.推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。加强医院基层党组织建设，扎实推进各级党组织和领导班子建设。

（二）反腐倡廉建设

1.建立完善惩治和预防腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设并监督落实，大力纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风。

2.落实中央关于惩治和预防腐败工作规定，健全党风廉政建设责任制，全面开展廉政风险防控工作。

3.加强医院文化建设和医德医风建设，落实《医院从业人员规范》，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。

（三）坚持公立医院公益性

1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医院设置规划的定位和要求。

2.医院管理和服务坚持“以人为本”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

3.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。承担公立医院与基层医院对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作政策。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。

4.制定并落实人才队伍建设规划，加强人才培养和梯队建设．具备满足临床教学、培训需求的教学条件和师资队伍，承担在校学生临床教学和接收进修人员工作，指导和培训下级医疗机构卫生技术人员提高诊疗水平。

5.有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和平台。针对临床实际问题，组织开展临床研究，不断提高临床疗效。承担省部级以上科研项目，并能将成果转化于实践。

（四）落实医疗卫生行风建设“九不准”

1．建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配办法。以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。

2．全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

3．按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订本单位实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。

4．按照国家相关规定发布医疗广告，发布内容真实可靠。

5．加强本单位信息系统中药品、医用耗材的统计管理，严格处方统计权限和审批程序。

6．针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格执行。

7．建立完善“红包”管理的有关告知与管理制度，畅通举报渠道，明确查处程序及办法。

8.积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规定要求。

9．认真执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度，药事委员会机构健全，正常开展工作。

（五）全面落实医改要求

1.全面落实湖北省公立医院综合改革各项措施。

2.开展分级诊疗，实行双向转诊。

3.开展临床路径管理和日间手术，降低平均住院日。

4.持续开展抗菌药物临床应用各项指标达到要求。

5.药占比、医用耗材占比、检查检验占比控制在合理范围内。

6.坚持合理诊疗原则，落实医学检查检验结果互认，有效控制医疗费用不合理增长。

（六）医院管理

1.医院及医疗机构依法执业，按照核定的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗行为，医院及科室命名规范。按照医疗机构依法执业自查规定，定期组织自查，落实医疗机构依法执业主体责任。组织开展“七五普法”工作。

2.有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量监测系统（HQMS）实时对接并实现数据自动上报。

3.根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

4．根据国家相关法律法规，承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。严格执行食源性疾病监测报告制度。

5．贯彻落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，开展住院医师规范化培训工作。

6．制定和实施人才发展规划，加强人才真培养和梯队建设，建立全员聘用制度和岗位管理制度。加强医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。

7．建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，加强医疗技术管理，贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》等医疗制度。

8．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。加强合理用药及临床合理用血监测，完善处方点评制度，规范抗菌药物、抗肿瘤药物和激素类药物的临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度。

9．开展预约诊疗服务，加强急诊绿色通道管理，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日，维护患者的合法权益，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，规范医院投诉管理。

10．扩大优质护理服务覆盖面，丰富护理服务内涵。

11．加强平安医院建设，落实医院治安责任和安全保卫工作，推进医院与第三方调解机构的密切合作，有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台，有完整的医疗纠纷突发事件处置预案，有专门的部门处理医疗纠纷及投诉，加强医院“三防”系统建设，推进医疗责任险，探索医疗意外险，完善医疗风险分担机制。

12．以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设满足医院发展需要，探索开展信息化医疗质控模式，按照要求及时报送相关信息。

13．建立公立医院财务预决算制度，强化对财政项目资金绩效管理。

14．加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。

15．主动报告医疗安全（不良）事件。

（七）经济管理

1．严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。

2．三级医院须设置符合要求的总会计师。

3．坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，实行全面预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁设立账外账、小金库。

4．建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。

5．建立健全医院内部审计制度并有效实施。

6．建立医院成本核算与控制制度并有效实施。

7．严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策，规范收费管理工作。

8．严格资产管理，确保国有资产安全、完整。

9．建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。

10．对医院经济运营绩效进行评价。

（八）省卫生健康委认为需要巡查的其他事项

三、巡查范围与时间安排

（一）巡查范围

省卫生健康委组织实施委属（管）医院（具体名单见附件1）的巡查；其他三级和二级公立医院由各市州卫生健康委根据各地实际组织巡查，并按要求向省卫生健康委报送巡查方案和巡查报告。

（二）巡查方式

按照大型医院巡查内容，采取暗访、听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别谈话、统计资料分析等方法进行，巡查工作与开展医疗乱象专项整治行动和2019年全省卫生健康重点问题专项整治行动等工作相结合。

（三）时间安排

1.动员部署（2019年6月）

根据《方案》要求，各地卫生健康委制订本辖区巡查计划，明确工作重点、职责分工、活动安排，部署巡查活动。接受巡查的医疗机构要结合工作实际，制订本单位自查方案和实施细则。

2.自查自纠（2019年7月～8月）

接受巡查的医疗机构要结合巡查内容，重点查找不足，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。接受巡查的委属（管）医院根据巡查安排，提前将《湖北省大型公立医院巡查细则自查表》及相关材料通过邮寄及电子邮件的方式报送省卫生健康委指定邮箱。其他接受巡查的医院按照所在地卫生健康委要求报送。

3. 现场巡查（2019年9月～11月）

每家医院总巡查时间控制在30天内，2019年底前完成本轮巡查工作。巡查组需公布统一举报邮箱,接受群众举报。每个巡查工作组安排7～9名专家开展巡查工作，包括纪检监察、医院管理（综合管理、医疗药学、护理院感）、财务管理等领域的专家。各巡查工作组应当对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价；针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。现场巡查工作结束后，各巡查工作组负责撰写巡查报告。省卫生健康委医政医管处根据各地巡查工作情况汇总整理形成年度巡查报告。

4.结果反馈（2019年11月～12月）

巡查报告按程序报请各地卫健委领导审核同意后，向接受巡查医院反馈。接受巡查医院应当按照反馈意见积极整改，反馈后20日内向省卫生健康行政部门报送整改方案，2个月内报送整改报告。省卫生健康委适时对各地卫健委开展的大型医院巡查工作情况进行抽查督导。

四、工作要求

（一）加强领导，提高认识

大型公立医院巡查工作是在新时期新形势下适应政府职能转变需要，是推进大型公立医院惩治和预防腐败体系建设、强化卫生健康行政部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。各医院主要负责人为巡查工作第一责任人，应积极配合确保巡查工作顺利进行。

（二）全面部署，认真落实

按照工作要求，全面部署，认真组织实施，通过大型医院巡查工作，认真总结分析医院及发展存在的困难和问题，研究提出措施和建议。接受巡查医院要克服懈怠情绪，好自查自纠和整改工作，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。

（三）严明纪律，严格程序

巡查工作必须严格遵守相关政治纪律，各单位均不得安排任何形式的接待，不得安排任何欢迎欢送仪式。巡查工作不得干预医院日常工作，不处理医院事务，不查办案件，对巡查中发现的重大问题及线索由卫生健康委党组（委）研究后，按程序移交相关地方和部门办理。巡查人员交通费、食宿费等由各地卫生健康委按照中央八项规定及差旅报销有关纪律承担。

（四）积极探索，不断完善

加强大型公立医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制。省卫生健康委将不定期组织开展巡查工作经验交流，不断完善巡查制度，宣传推广优秀经验，按照职责权限，积极推动解决巡查过程中发现的问题，对重大违法违纪线索移送处理，对巡查工作的有关资料统一整理归档。

附件：1.湖北省大型公立医院巡查名单

2.湖北省大型公立医院巡查日程安排

3.湖北省大型公立医院巡查细则