云南玉溪:医疗价格改革要多关注资源调整

北京华一康健国际医院管理中心http://www.huayikangjian.com2024-07-03 08:14:20

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云南省玉溪市地处滇中城市经济区,城市间距短,外出就医便利,医保基金平衡压力大。基于以上因素,玉溪市迫切需要将医疗服务价格改革与分级诊疗、医疗控费、医保支付等系统性问题统筹起来,形成综合改革,推动医疗保障与医疗服务高质量协同发展。
  2022年,玉溪市被确定为云南省医疗服务价格改革试点城市。全市围绕构建更加科学合理的价格形成机制,探索建立了医疗服务价格管理总量调控、分类形成、动态调整、监测考核四项机制,有效解决了每年医疗服务价格调不调、调多少、调什么、怎么调等问题。
  公立医院充分参与
  2023年,玉溪市经评估启动了试点后的首轮医疗服务价格调整工作,并于2023年12月20日落地实施,共涉及778个医疗服务项目。该轮调价是对医疗服务价格改革试点新机制的有效落实,体现了价格调整以结构调整为主,增量调整为辅的指导思想。下调的主要是大型检查和化验项目,上调项目向儿科、妇科、中医、精神、病理项目适当倾斜,价格调整风险总体可控。此次医疗服务价格改革的最大亮点是公立医院全程参与,全市公立医院均参与报价,报价共经历了三轮。从2024年第一季度监测数据来看,医疗服务价格调整效果显著,有效提升了医疗服务收入占比,该指标同比提升了3.4个百分点,改革试点取得阶段性成效,符合改革预期目标。
  医疗服务价格涉及多方面利益的深刻调整,不能不动,也不能乱动。玉溪市医疗服务价格动态调整着重抓好事前事中事后全过程。事前做好评估,建立调价启动和约束机制,选取患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况、患者和医保承受能力等46项指标,将改革目标、价格功能嵌入机制和规则中,通过“指标体系﹢定期评估”解决预期管理和调价窗口问题。事中发挥公立医院的专业优势,充分参与报价,公立医院算账准不准、合理不合理决定了调价意向能不能实现,在总量调控下,医院充分掌握调价主动权,从而将公立医院自身的能动性激发出来。事后注重监测考核,及时跟踪评价调价对医疗行为、医疗资源、医保基金的影响,使价格管理和医院运行之间形成正向互动关系。
  在试点过程中,为避免医院冲高报价、只增不降,玉溪市合理设计报价规则,要求医院报价方案调降总量不得少于调增总量的30%,引导医院扩大调价总量。在调价总量分配上,着重突出技术劳务价格,坚持“三个60%”,即价格结构中,技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调整范围,且此类项目的数量和金额占比均达调价总数和总金额的60%以上,按照性价比由高到低的顺序,符合规则的项目才能进入调价预算盘子。
  通过建立价格新机制,首先更好地解决了价格调整制度化建设和调价窗口选择问题,确保调价工作有章可循,调价过程安全可控,避免了“拍脑袋”主观调价的情形。其次是优化了医疗服务价格结构。首轮调价中,手术、治疗、病理等一批价格处于低位、技术劳务价值高的项目价格得到上调,群众就医涉及面比较广的螺旋CT、磁共振等大型检查项目和血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清胆红素测定等肝功生化检查项目价格适当下调,正面回应对医院、医务人员技术劳务价值的认可。再次是初步培养了一支懂价格管理的人才队伍,从根本上提升了医保和医疗机构医疗服务价格管理能力,推进价格管理和医院之间的良性互动。
  补偿背后是资源调整使用
  价格改革不能只关注补偿,补偿的背后实际上是资源的调整和利用。按照制度设计,在调价总量分配上,玉溪市对儿科、妇科、肿瘤、精神、病理等学科以及中医医疗服务等倾斜,促进医疗机构加强薄弱学科建设,从而保障人民群众获得高质量的医疗服务。首轮调增的713个项目中,此类项目占比达到33%,对于核磁、CT等大型设备检查治疗,则同步推动降低价格。通过价格机制,引导高等级医院把发展重心放在难度高、需求矛盾大的项目上,避免医院发展重心与定位背离。比如:脑深部电极置入术也称“脑起搏器术”,属于4级手术,由于技术难度大,手术费用偏低,耗材费用高等因素,玉溪市一直未能开展该项业务。2019年,通过对“脑深部电极置入术”医疗服务价格进行调整,从1400元/次调整为2240元/次,调增了1.6倍,目前玉溪市该项手术已实现了零的突破,在解决患者需求的同时,也避免了患者外出治疗,节约了医保基金,减轻了患者个人负担,为公立医院高质量发展奠定了基础。
  注重平衡多方利益
  平衡好患者利益、医院发展、医保基金安全是医疗服务价格改革的难点,也是价格新机制建立的根本。从玉溪市的实践来看,首先是要建立适时的调价和约束机制。玉溪市选取了患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况、患者和医保承受能力等46项指标建立了评估体系,将激励约束机制和公立医院高质量发展相联结,公立医疗机构只有在规范诊疗行为、控制成本和费用,优化服务和收入结构等方面下功夫,才有助于打开医疗服务调价窗口、扩大调价总量。其次是把握好调价总量,严控医疗费用过快增长。根据患者和医保承受能力确定年度价格调整总量,在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格,发挥好价格工具的杠杆作用,让患者、医务人员、医疗机构共享改革红利。比如,玉溪市首轮动态调价就突出结构调整,在调价的过程中,更看重“人”的因素,将涉及患者面广的项目价格下调,能体现医务人员技术劳务价值的项目价格上调。根据2022年的数据测算,本轮65个下调项目,全市各级公立医疗机构涉及1205万人次,调减金额3600万元;713个上调项目,全市各级公立医疗机构涉及1198万人次,调增金额5272万元。从人数看,下调项目对群众的影响更大;从金额看,改革也向公立医院释放了实实在在的红利。
  目前来看,玉溪市医疗服务价格改革中,医院主动适应改革的意识还不够强。比如,申报下调项目缺乏主动性;信息化建设滞后,严重影响改革质效;医疗机构精细化管理水平离精准报价还有一定差距。下一步,玉溪市将结合实际,充分听取意见建议,进一步修改完善动态评估及报价机制,激发医疗机构参与改革的内生动力;以玉溪公立医院改革与高质量发展示范项目建设为契机,加快玉溪健康大脑医保支撑平台建设,不断提升医疗服务价格管理信息化水平,为改革提供良好信息支撑;加强医疗服务价格管理队伍建设,应用好中国人民大学合作团队的智力支持,服务全市公立医院高质量发展。

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