随着DRG/DIP支付的推进,医院都要重点关注医保局反馈回来的数据,包括入组数据、结算数据等。那么,如何快速准确的分析反馈数据,了解医院整体运行情况,及时制定具体措施作出相应调整。本文从入组错误分析、运营分析、工作指南等方面给出建议。
一、入组错误分析
1、DRG错误原因
无法入组或进入QY病组影响结算:歧义病案是指主要诊断和主要手术操作不符合而导致的DRG无法入组的情况
入错组:由于病案问题导致进入错误组别,导致成为高倍率/低倍率/费用极高病例/费用偏差病例或者正常病例但是亏损的情况
2、DIP错误原因
入错组:由于病案问题导致进入综合病种,导致医院核心病种数量与实际接诊情况不符。
错误类型
1)主诊断与主手术不匹配问题
2)主手术选择错误
3)手术操作缺少
4)主手术编码过于笼统
5)手术操作合并编码分离
6)疾病诊断缺少
7)主要诊断选择错误及合并编码问题
8)疾病合并编码分离问题
二、运营分析
运营分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病组,让院领导、科主任清楚全院和科室结算情况。
全院
重点关注超支结余的病组和科室,全院科室、病组超支情况、区分手术组、操作组、内科组超支情况,具体维度如下:
1)按科室归类
2)按病组/病种归类
3)按RW区间归类
4)按异常病例类型归类
5)不同科室相同病组/病种分析
6)相同病组/病种不同诊疗方式分析
2、科室数据分析
1)科室总体超支结余情况:科室收入结构、出院例数、医保结算情况
2)科室核心病组/病种分析:科室接诊核心病组/病种盈亏、费用结构
3)异常病例的病案质量分析
4)医疗组、医生维度分析
三、工作指南
1、病组诊疗规范调整
(1)推行并规范临床路径:根据国际国内疾病治疗指南或者行业规范对各病种进行规范化诊疗,适当提高医疗效率,合理控制费用水平
(2)病组治疗流程优化:减少病人术前床日,提高诊疗效率,缩短平均住院日
(3)打造病组核心竞争力:定位优势病组、竞争性病组、战略性病组和特色病组
2、科室专科评价
(1)识别不同科室定位
通过二维四象限管理方法,从CMI值和次均结余两个维度(原点为医院平均CMI值,气泡大小反映各临床科室的病例数)。通过矩阵图展示各科室在DRG支付情况下所处的位置,从而为医院管理者进行亚专科发展资源配置提供相对科学的依据。
1)处于第一象限(CMI值高且结余较高)的科室,应重点发展该临床科室,还可定位出该科室重点覆盖的病组,以此作为院内的标杆值,为其他科室设定改进目标。
2)处于第二象限(CMI值较低但是有收支结余)的科室,可根据全院总体规划考虑这些临床专科的规模,如果为了提高总体CMI值,根据国家高质量发展新趋势要求,将部分病组/病种转至日间病房或门诊进行诊疗。
3)处于第三象限(CMI值低,且亏损),对于该部分科室,专科能力较弱且亏损,建议适度缩减科室规模,将CMI值低的病组引导至基层就诊,达到分级诊疗的效果,确保逐步提高专科能力和水平。
4)处于第四象限(CMI值高、亏损多),要重点控费并调整费用结构,梳理临床路径,规范诊疗过程并提高医疗效率。此外可根据临床专科发展要求,将相关病组与医保局进行协商谈判,确保医院学科发展建设。
(2)关注新技术新项目问题
重点监测特病单议以及医院开展的新技术和新项目,并积极就该类病案特病单议,积累数据,为来年争取正向的政策支持。
(3)关注医院重点专学科项目在DRG下的发展
分析科室W>=2的病组/种,将此类病组/种作为各学科提升疑难危重能力的攻克与提升方向,控制权重低的病种/组的占比,提升科室CMI;对于基础病组建议遵从分级诊疗原则转至下级医院,或者不断提高基础病组医疗效率。
3、加强医保监管
(1)DRG/DIP付费下的运行评价
主要是指医保局为了评价DRG/DIP付费工作在不同医疗机构下的落实力度,并会与年终清算挂钩,一般会采用以下评价指标:
组织管理和制度建设
病案质量与目录管理
服务能力
行为规范
质量管理
资源使用效率
费用控制
指令性任务完成情况
(2)诊疗收费合理性检查
关注诊疗行为的合理、合规、合法
关注医保药品耗材的合理、合规、合法
关注医保编码的准确性
(3)做好飞行检查
根据本地物价目录、医保目录、监管规则,在事前医生下医嘱、护士执行医嘱时就对不合理处方智能提醒;申明情况统计分析,并针对违规病例联合其他科室核实,提前应对飞行检查工作。
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