约束理论告诉我们：困扰医院运营的大部分问题都只是现象或症状，部门之间的大部分沟通都只是妥协，必须要发现核心问题并寻求双赢方案。                                                                                      

读了高德拉特博士的《绝不是靠运气》一书后，我深刻地认识到本书是约束理论思考程序的重要组成部分和思维方法，也是利用逻辑的因果关系思考问题，邀请相关人员应用现有直觉和经验来思考和解决问题，并用它来沟通，化解不同想法引起的冲突。

一、约束理论要解决的三个问题。《绝不是靠运气》具体介绍了 “TOC思维方法”，这关乎医院要解决的3个重要问题：①要改善些什么?②要改善成什么样子?③怎样才能有效的、一步一步地执行这些改善?“TOC思维方法”强调管理人员必须懂得很快、能够很准确地抓住每日面对的众多难题背后的共同根源。

第一要消除负面效应获得双赢。在医院运营中，会遇到很多棘手的问题，面对这些问题，管理者要找出问题的负面影响并画出一张“负面分歧图”，并和有关人员面对面商讨，分析问题的利与弊，激发出双赢的解决方案，最终消除负面效应。

第二要用因果关系找出核心问题。我们工作中会被好多问题困扰，从表面上看这些问题好像是独立的，其实彼此之间存在着因果关系，强调管理人员必须懂得很快、很准确的抓住每日面临众多难题的共同根源，而不能在没有抓住问题根源的情况下，以救火式的方式处理问题，这样只能疲于奔命。在医院运营中，遇到的任何不正常现象，都有可能扩大为事故或异常。因此，我们要分析问题产生的原因，不能只看表面现象。

第三是思维突破性解决方案。有了突破性解决方案，就要验证这个方案是否可以达到预定目标，以及管理者如何实现目标，并对其负面效应采取预防措施。使用“未来图”，可以让管理者清楚地看见和沟通应该解决哪些问题。在医院运营过程中，发现问题，分析问题，解决问题，同时考虑负面效应，做好事故预想，防止在执行过程中发生意外。

第四是当医院运营中被大量层出不穷的问题困扰时，不能靠“头痛医头，脚痛医脚”的救火方式来解决问题，而需要有一套系统的思考程序，才能将“不可能变成可能”。一家医院的成功需要靠科学的方法和坚持不懈的努力，不能靠运气。医院管理者在工作中会感觉到一直被许多问题不断地困扰，这些问题好像各自独立，实际上却有着内在的因果关系，需要找出核心问题，否则，我们花费的大量时间都是在救火。

二、约束理论的基本理念是什么？限制系统实现医院目标的因素并不是系统的全部资源，而仅仅是其中被称为“瓶颈”的个别资源。该理论认为，系统中的每一件事都不是孤立存在的，一个组织的行为由于自身或外界的作用而发生变化，尽管有许多相互关联的原因，但总存在一个最关键的因素。找出制约系统的关键因素加以解决，可以起到事半功倍的作用。管理的艺术就在于发现并转化这些瓶颈，或使它们发挥最大效能。约束理论就是一种帮助找出和改进瓶颈，使医院效能最大化的管理哲理。

约束理论来自于OPT，OPT的主要概念是：①识别约束，识别医院的真正约束（即瓶颈）所在是控制库存的关键。当需求超过能力时，排队最长的门诊医师、检查检验治疗项目、病房床位、手术台等就是医院运营的“瓶颈”。②瓶颈约束医院的运营规划，医疗服务计划的建立，需要使受瓶颈约束的患者就医流程达到最优。为了充分利用瓶颈的能力，在瓶颈上可采用优化流程的方法，以减少患者就医等待时间及医疗设备开机、手术台开台、病房入住的准备时间，提高瓶颈资源的有效工作时间。③“缓冲器”的管理。其目的是防止系统内外的随机波动造成瓶颈出现的情况。一般要设置一定的“库存缓冲”或“时间缓冲”，包括物料和设备、人员、床位、手术台等的闲置。例如三甲医院的床位使用率不能超过93%，重症监护室的床位使用率以75%为宜，至少要保留一张空床，全年床位使用率平均超过85%时，应适度扩大规模。④控制进入非瓶颈的物料。进入系统非瓶颈的物料应与瓶颈的产出率同步。

三、OPT原则的提出和开发。①重要的是平衡物流，不是平衡能力。物流平衡使各个医疗程序和瓶颈同步，能力平衡是医疗能力充分开动；②制造系统的资源分为瓶颈和非瓶颈两种，非瓶颈资源的利用率是由系统的其它约束条件决定的，而不是由其本身能力决定的，只有瓶颈制约着医院的医疗效率。③资源“利用”和“开动”不是同义的，应该反对盲目的使所有医疗设备或医务人员同时忙起来。④瓶颈资源损失一小时相当于整个医院损失一小时，而且是无法补救的，应该重点提高瓶颈的效率。⑤在非瓶颈资源上节约时间以提高医疗效率是一种幻想，非瓶颈资源不应满负荷工作。⑥医疗效率和库存量是由瓶颈资源决定的，为保证瓶颈资源负荷饱满和医院的投入产出，在瓶颈工序前要有供缓冲用的物料储备。

库存是一切暂时不用的资源。包括：医务人员、检查检验治疗设备、病房床位、手术台等的闲置，为满足未来需要而准备的原材料，扣除折旧后的固定资产。库存占用了资金，产生机会成本及一系列维持库存所需的费用。

四、运营费用是约束理论三大核心要素之一。医疗系统将库存转化为医疗服务过程中的一切花费就是运营费用，包括直接费用和间接费用。传统管理强调首先是降低运营费用，其次是增加有效产出，最后是减少库存。很多医院把运营管理注意力集中在成本减少上，但按照约束理论，降低成本并不是医院在日益激烈的竞争环境中取得最终胜利的唯一充分条件，有可能会妨碍医疗水平的提高，原因：一是可能有损医院的整体医疗能力；二是削减成本总有个尽头，当逼近无浪费的极端情况时怎么办？约束理论认为，最大的获利来源第一是增加有效产出，第二是降低库存，第三是减少运营费用。医院管理者应该注意的是把目标和必要条件区分开，目标是持续地获取利润，这是医院可持续发展的前提和保证；降低成本是医院可持续发展的必备条件，但并不能确保医院取得成功。因此，提高对就医患者的吸引能力和接待能力是第一位的，患者是医院的价值创造者，医保和患者给医院付费的前提是患者愿意来医院就医。

运营成效和资源都不存在于医院内部，而是存在于医院外部。医院内部没有利润中心，只有成本中心。运营效率的决定性因素既不在医院内部，也不在医院所能控制的任何事情上，而是取决于医院外部、也就是在控制就医决定权的患者身上，对于知识和技能这项医院所拥有的唯一差异性资源来说，尤其如此。例如，资金或实体设备等其它资源，并不会为医院带来任何差异性。医院运用各种知识(不论是科学、技术，或是社会、经济与管理知识)的能力，就是医院与众不同所在，也是医院所专有的资源。唯有知识和技能可以让医院具有差异性，也唯有知识和技能可以让医院提供高价值的服务。然而，知识和技能并非医院资源，而是普遍性的社会资源。任何医院和个人无法长久地藏私。正如古人云:“凡是有人曾做过的事，总有别人可以再做一遍。”

总之，机会最大化指医院必要的是运营效益而非效率，最恰当的问题不是如何把事情做对，而是如何找出对的事去做，同时集中资源努力去做这些对的事。