2月20日，国家卫健委下发文件《2021年国家医疗质量安全改进目标》（以下简称《目标》）。《目标》为进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，提供了新的方向及思路。

2021年国家医疗质量安全改进目标（十个）：

目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率；

目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率；

目标三 提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率；

目标四 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率；

目标五 提高静脉血栓栓塞症规范预防率；

目标六 提高病案首页主要诊断编码正确率；

目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率；

目标八 降低住院患者静脉输液使用率；

目标九 降低血管内导管相关血流感染发生率；

目标十 降低阴道分娩并发症发生率。

2021年度医疗质量安全指标来源

年度目标来源于国家发布的医疗质量安全管理制度、医疗质量控制指标、医疗技术临床应用管理规范或行业诊疗指南等相关政策要求，是在基于对我国医疗质量安全情况客观量化分析，充分考虑科学性、时效性、可操作性的基础上，针对当前医疗质量安全领域突出或者共性存在的薄弱环节和关键领域提出的。

2021年度提出的10项医疗质量安全改进目标，主要涵盖心脑血管和肿瘤性疾病等重大疾病领域、病案质量和医院获得性事件等医疗管理领域、以及静脉输液率等问题比较突出的诊疗行为领域等3个方面。

我国的医疗质量安全现状

根据国家卫健委“2019年我国医疗服务和医疗质量安全有关情况”发布会上的内容，医疗质量安全水平持续提升。2018年，三级公立的综合医院住院患者总死亡率为0.60%，二级公立综合医院总死亡率为0.47%，这两个指标均实现3年连续下降。合理用药水平不断提高，以抗菌药物为例，2011年至2018年，住院患者抗菌药物使用率从61.4%下降到40.4%；抗菌药物使用强度从61.8DDD下降到43.7DDD。这些数据反映出我国在医疗质量安全等方面取得的成效。

根据知名医学期刊《柳叶刀》(Lancet)发布了2019全球医疗质量和可及性排行榜，中国大陆位列第48名。是医疗水平进步最大的国家之一。

但从医改层面看，医疗质量安全的提升不仅仅是指标提升这样简单，更关系到公立医院高质量发展和运行管理水平的提升，需要在医院管理的方方面面进行改革。质量改进依然存在很大难度，在意识、机制和技术及地域差距层面仍存在阻碍因素需要突破。

目前我国医疗质量改进的现实问题

1.医疗资源分部不平衡、发展不充分

存在问题的方面来讲，一方面还是医疗资源发展不充分问题尚未完全解决。我们每千人口拥有医师数、护士数仍然偏少，三级公立医院的床位依然紧张。感染性疾病以及精神专业人员相对匮乏，2018年全国三级医院设置感染性疾病科病房的比例不足八成。另一方面就是医疗资源分布不平衡的问题依然存在。从患者异地就医情况看，患者流出比例最高的前5个省分别为西藏、安徽、内蒙古、河北、甘肃，流出患者异地就医比例依次为27.6%、18.8%、16.0%、14.3%和11.8%；而患者流入前5位省份为上海、北京、江苏、浙江和广东，大家可以看到，异地就医流出病人的省份基本集中在东西部地区，而流入省份基本上集中在东部地区。

2.医疗机构水平参差不一

医疗质量安全仍有薄弱环节，特别是基层医院和民营医院仍需提升。因为我们国家医疗机构众多，医疗质量安全水平差距还是存在的，部分地区、机构、专业的医疗质量安全水平有待进一步的提升。

医疗质量改进过程中医院管理存在的问题

1. 质量监控意识不强

部分的医务人员质量监控的意识淡薄，对呀医疗质量管理等问题采取“事不关己高高挂起”的态度。

在发生医疗质量缺陷的问题之后，部分医护人员不是积极的想方设法的弥补，而是找借口推卸责任，缺乏解决问题的思想和进行与患者沟通的思维，由此引起医患纠纷问题。

2.  医疗质量制度落实效果有限

有关医疗质量制度的落实，是保证医疗效果的基础。医院部分科室对落实医疗质量的制度不到位，导致质量缺陷重复出现。

医生事故负责制度不落实，会诊制度没有受到重视，病案讨论不严谨等问题都会对病人造成生命危害，很有可能对病人的生命安全造成不可弥补的结果。

3、质量环节管理不到位

部分管理者管理方法简单，只重视对考评指标终末质量的检查评估，忽略对医疗质量的全程监控。医疗过程管理关注的是医疗行为的各个环节，任何一个环节的疏忽都可能产生严重后果。

就诊、入院、诊断、治疗及出院几个阶段，包括基础质量、临床诊治工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、药品器材供应保障质量、医疗缺陷管理质量等，都是医疗事故多发的高危区。

4、质量评价指标有误差

利用医疗质量评价指标进行质量管理是目前应用最多的质量评价方法。医疗质量评价的主要目的，是要帮助各医疗机构准确了解医疗质量的现状、变化趋势。

不同的地区、不同的医院、不同的科室自有一套指标，这种指标误差，很容易给医生在进行判断的时候造成困难，不易于医院之间的横向比较。

5.医疗质量改进机制不完善

质量改进在管理制度方面也需要进一步完善。比如抗菌药物治疗前病原学送检，目前公布的制度已经比较完善和规范，在技术规范和医保检查等方面规范和约束下，医生的重视程度也足够。但在实践中，还有一个问题是微生物培养时间需要7天，但是治疗方案可能无法等这么久，可能影响目标实现，需要对此做出例外规定。又比如，《目标》提出，肿瘤治疗的组织形式应采用MDT（多学科会诊）模式。MDT是雷声大、雨点小，实际效果不是非常理想。除了利益分配方面不一致，在MDT的实质和运行流程等方面都没有充分认识，普遍用“三定”，即定人员、定时间、定地点作为MDT与其他诊疗形式的区别，而没有对诊疗的目标、内容以及责任分担等做出明确规定，导致大多数医务人员不愿意参与这项活动。

医院如何持续改进医疗质量

本次《目标》的医疗质量指标核心策略主要有可概括为几个方面：

1.成立组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的 相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分 级、分类管理。

2.加强相对应的培训工作，持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件，构建非惩罚性文化氛围。

3.建立及完善本机构医疗安全（不良事件的报告、监 测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。

4.重点提升医疗质量安全隐患问题，或未造成严重不良 后果的负性事件识别与报告能力。

5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。常见的医疗质量管理工具有：全面质量管理（TQM）、质量环（PDCA）、品管圈（ QCC）、疾病相关诊断组绩效评价(DRGs）、临床路径（CP）、单病种管理等。

具体实施办法：

>>>>1、通过改变观念来强化医生的质量意识

哲学上有一句话：社会存在决定社会意识，社会意识反映社会存在。正是由于医院存在部分医务人员质量监管意识淡漠的现象，才会让更多的医生觉得偶尔医院医疗质量不到位不是很重要的事情。他们的这种意识又主导了他们的行为，导致质量监管越来越疏漏。

面对这种现象，医院要及时遏制这种思想的泛滥，要运用多种方式、多种途径，加强对医护人员的质量教育，使其牢固树立质量第一的理念，形成人人重视质量的良好局面。

医院领导要把提高医疗质量作为医院的首要工作来抓，制订质量管理计划、目标、规定和措施，并抓好落实。

>>>>2、通过人才引进来提供医疗质量保障

医院要根据各个科室的需求，采取灵活政策，鼓励优秀临床医生报考研究生入学深造，大胆引进急需的专业人才，并为人才成长营造良好的人文与学术环境。

对临床医务人员，主要是开展岗位训练活动，抓好“三基三严”的训练和创新能力的培养；有目的、有计划的请国内外知名专家讲授新理念、新技术、新设备，使医院紧跟国内外医学发展前沿。

>>>>3、通过健全监督机制来管控医疗质量

健全的监督机制是管控医疗质量的依据和途径。是每一个医生医疗质量评估时的有利证据。

这种监督，可以通过医院其他相关科室，相互检查，然后进行反馈的方式达到监督的目的。设立院长代表、医德医风投诉箱等形式畅通的投诉渠道，定期召开伤病员座谈会，自觉接受患者、部队和社会的监督。

信息化监控机制。运用病历质控、合理用药、感控监控、缺陷管理、医德医风评价等系统，对医疗质量进行实时、不间断的监控；四是随访监督机制。每月通过住院随访登记问卷调查等形式，对出院病人进行随访，及时收集意见和建议。

>>>>4、通过统一质量评价标准来抓好考评管理

医院应该建立统一的医疗质量评估标准，打破地区、医院、科室之间的质量评价壁垒。可以借鉴国际上统一的医疗质量评价标准，根据中国医疗行业的实际情况做部分增改，将手术治愈率、临床好转率、门诊治愈率的评价细节化处理。

科室医疗质量管理小组要切实发挥作用，突出重点环节、重点病人、重点操作，不间断地进行监督检查；定期召开医疗质量分析会、病历讨论会等，研究分析医疗工作中存在的问题，及时拿出解决办法。

对于普遍性的问题要尽快形成专科制度、常规，以促进医疗质量持续改进，医院要对各项规章制度落实情况进行检查，定期讲评分析