医疗技术决定医院走多高，而医疗质量决定医院走多远，医疗质量是医院管理永恒的主题，是患者安全和医疗水平提升的保障，也是医院的核心竞争力的体现。

在公立医院高质量发展的要求和医疗卫生体制改革的有效驱动下，医疗质量管理的方法、重点也不断发展新的变化。医疗质量从质量检验、质量控制到质量管理、质量运营发展过度，从基础管理、经验管理向科学化、标准化、精细化、信息化、数据化以及问题导向、目标导向、结果导向的管理不断转变，医疗质量的作用也从单纯地保障医疗安全，转变为推进医院服务能力建设与运营效率提升、推动医院高质量、可持续发展。

一 、医疗质量管理的概念与特点

1.医疗质量

是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量是一个多维度的概念，涉及到医疗服务的提供者与接受者之间的互动，以及医疗服务的质量控制和持续改进。医疗质量关注诊疗的及时性、有效性和安全性，强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性。患者满意度和医疗服务的质量是衡量医疗质量的重要指标，它们提供了关于服务提供者是否成功达到患方价值标准和期望的信息。

2.医疗质量管理

是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。这一概念强调了医疗质量管理的科学性和系统性，旨在提高医疗服务的质量和效率。

3.全面质量管理

是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，循环反复提升医疗质量。

4.持续质量改进

CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。在这种氛围中，所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。

5.系统管理

该理论表现为任何机构或组织的管理本身是一个相互关联、相互影响的系统，应全面分析和综合控制系统中的每一因素，以确保管理职能的有效性。整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实践，应用系统管理理论就是要求医院作为一个现代质量管理整体，应将全院医疗质量及其可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。

6.医疗质量管理工具

是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理，以及灾害脆弱性分析（HVA）、根因分析（RCA）、失效模式和效果分析（FMEA）等。这些工具涵盖了多种方法和技术，旨在帮助医疗机构提高服务质量、效率和安全性。

二、医疗质量管理依从的法源

1.医疗质量管理办法

2016年，首个以医疗质量为核心的管理办法—《医疗质量管理办法》（2016卫计委令第10号）全面落地实施，其对于医疗质量管理具有里程碑式的意义。明确了医疗质量管理与控制的工作机制，建立了完善的医疗质量管理评估制度、医疗安全与风险管理制度和医疗质量安全核心制度体系；确定了医疗质量管理各项要求以及卫生健康部门、医疗机构、社会组织在医疗质量管理中的责任、权利和义务，使医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理的轨道。

2.医疗质量安全核心制度

2018年，国家卫健委组织印发了《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号），把18项核心制度进一步进行了规范。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

3.公立医院高质量发展

随着以质量、安全、服务管理为核心的公立医院绩效考核与医院等级评审标准与机制的不断完善，以及《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）等文件的发布，给医疗质量管理提出新多新要求，加强质量安全内涵建设、加强信息化建设、加强目标指标管理、加强医疗统计数据管理是我们医疗质量的新课题。

4.诊疗指南、操作规范、应急预案

近些年，国际、国内各专业发布的诊疗指南、专家共识、操作规范越来越完备。各医疗科室的建设和管理指南、某个或某类疾病的诊疗指南或专家共识，也是我们质量管理依从的法源，临床路径与单病种管理，往往需要我们在诊疗指南“本地化”的基础上去实施。从体检检查、心肺复苏的“三基”，到某个复杂手术的操作规范，到医疗风险的识别和应急预案的演练，越来越标准化，医务人员“以演促练、以练应战”的培训、演练也大大加强了医疗技术操作和手术实战的质量保证。

5.其他医疗相关的法律法规、部门规章与批复

医疗质量融合在医疗工作的全过程，其他医疗相关的法律法规、部门规章与批复，以及国家、省、市卫健等行业主管部门发布的文件都与医疗质量管理工作相关。医疗质量管理岗位人员要善于学习相关法源，结合工作实际，识别质量管理的薄弱环节，抓住重点，实现消灭重大风险隐患，实现质量持续改进。

三、医院质量管理体系的搭建

1.明确两级质量责任体系

医疗机构应实行院、科两级医疗质量管理责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，临床、药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。构建医院领导层、管理层、执行层三级质量管理架构，明确各层级质量责任人职责。各质量安全管理委员会、科室质量管理小组，要明确职责。

2.构建三级质量管理体

医疗机构宜构建院、科、个人三级医疗质量管理体系。一级质控指全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照医院各项质控要求进行自查自检。各种质控奖励、处罚落实到人。二级质控指科级质控，各医药护技以科室为单位组建质控小组，质控员应积极开展工作，督促和检查科室的质量管控情况。每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷，制定整改计划。三级质控是院级质控，医院质量管理部门和医疗质量管理委员会组织院级质控人员定期进行全院医疗质量检查，了解全院的医疗质量，召开医院质控会议，通达和讨论医院的质控情况，根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修订各种质控指标和制度，对各种处罚和奖励进行审核、认定。

3.遵从依法执业自查要求

2020年国家卫健委印发了《医疗机构依法执业自查管理办法》（国卫监督发〔2020〕18号），包括12方面内容：医疗机构资质和执业及保障管理、医务人员资质及执业管理、药品和医疗器械及临床用血管理、医疗技术临床应用与临床研究、医疗质量管理、传染病防治、母婴保健与计划生育技术服务、放射诊疗和职业健康检查及职业病诊断、精神卫生服务、中医药服务、医疗文书管理、法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。各医疗机构应以医疗质量管理为核心，对相关工作进行自查。

4.健全规章制度体系

根据国家卫生法律法规，结合医院实际情况，建立一系列权责清晰、管理科学、监督有力的质量与安全管理制度体系，包括十八项核心制度的本地化和其他规章制度的完善、落实，也包括工作流程、岗位职责、诊疗指南、操作规范、应急预案的制定、修订与落实。

5.完善目标指标监控体系

成立数据管理小组，通过各质量管理部门和临床医技科室人员共同参与，根据医院等级评审标准和公立医院绩效考核指标、各专业的质量管理标准和要求等建立指标数据库，进行数据梳理与溯源，保证数据采集的准确性和可靠性。

6.制定质量考核评价体系

制定医院质量改进与病人安全管理计划，质量考评细则及年度监测项目计划。院级考核组以监测指标为抓手，形成质量与安全报告，并通过委员会审议下发。院级各质量管理部门针对本部门分管的质量安全工作内容制定查检表和量化评价标准，促进科室质量目标的明确和改进措施的落实。通过质控会或质量简报的形式定期向各业务科室通报质量检查结果。科室质控小组以现场管理为重点，监测过程中存在问题进行讨论分析，落实月度质控。

7.落实风险评估及预警体系

以不良事件、投诉纠纷和风险管理数据库作为识别医疗风险的基础，使用灾害脆弱性分析(HAV)，评估风险项，制定预案，进行培训与演练，不断修订完善，规避可能风险。

8.丰富质量信息支持体系

通过内部协调会、委员会、行政查房、不良事件讨论、医疗纠纷专题会等多渠道、多途径、多层面收集内部质量信息；通过患者满意度调查、患者访谈等形式了解外部质量信息，并对所收集的意见、建议和社会评价活动结果进行分析、反馈，制定持续改对策进措施并落实。

9.夯实质量教育培训体系

“质量始于教育训练、终于教育训练”、“培训成本不低,不培训的成本更高”。医疗质量管理具有专业和管理双重属性，医院应构建领导层、管理层、执行层和医、药、护、技、管理，以及岗前、质控员、科主任、管理、后勤等不同类别人员的培训，充分发挥各级各类人员在医疗质量管理工作中的作用。 对员工的质量培训内容可分为基础技能（包括基本的工作技能、沟通技巧和职业素养等）、专业技能（根据员工所在岗位的特点，提供相应的专业技能培训，以增强其在工作中的表现和效率）、领导力技能（包括领导团队、决策能力和问题解决等领导素质的培养）。也可分为医院、科（学组、班组）、个人自学三个层级的内容。培训方式可以不拘一格，理论授课、实践演练、小组讨论、以考代训、以赛代训，追求培训效果和质量管理效果是我们的目标。

10.形成医疗质量文化体系

建立全员参与质量管理的良好氛围，增强员工质量意识、责任意识及标准意识，达到每个医务人员自觉地规范医疗行为，崇尚医德、尊重生命、依法执业，在全院形成责任到人、三基三严、制度约束、环节监管、结果评价、行为改变、奖惩辅助的质量安全文化，达成质量就是生命、质量就是效益的共识。

四、总结

医疗质量管理是医院管理的核心，对医院的建设与发展起着至关重要的作用。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。