‘十四五’时期，厦门医保因地制宜弘扬‘三明医改’精神，推动建成医保治理模式‘六位一体’系统集成新格局”；“2026年重点抓好八个方面工作”；“3月1日起，将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围”；“扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作，对医保欺诈骗保等违法违规行为保持高压态势”……

3月10日，厦门市卫生健康和医疗保障工作会议召开，全面回顾总结“十四五”时期发展成就和2025年工作成效，系统谋划“十五五”发展蓝图，对标对表全市深化“三争”行动暨“双攻坚”工作推进会精神，研究部署2026年重点任务，动员全市卫生健康和医疗保障系统接续奋斗、实干争先，奋力推进健康厦门建设实现新跨越。

会上，厦门市医疗保障局相关负责人介绍，“十四五”时期，厦门医保取得多方面引人瞩目的发展成就。如，织密织牢多层次保障网，推动职工医保门诊共济保障平稳落地，创新“一人一档+网格通”全民医保系统，持续优化“惠厦保”，有效补齐医保目录外保障短板，完成全省首批长期照护师认证；闯出“三医联动”改革新路，DIP支付方式改革全国领跑示范，创新建立医保基金绩效评价和“品牌学科”激励机制，在全国率先实现医保基金“即时结算”，创新构建“管总量、定规则、当裁判”的医疗服务价格改革“厦门方案”，药械货款医保基金统一结算支付全面实施，显著优化营商环境；构建基金安全坚固屏障，高标准建成国家医保智能监控示范点，在全国率先实施医保定点医药机构资源配置发展规划，建成全国首家由国家医保局与地方政府共建的药品耗材追溯码数据应用中心；打造医保服务厦门范本，率先完成国家医保信息平台在厦全业务上线，全国首创新生儿参保报销“秒批”服务；创新设立24家医保台胞服务站，实现台胞健保报销“院内直办”“线上公证”……改革成果为厦门加快‘3+1’城市发展转型升级提供了坚实的健康保障，实现‘十四五’圆满收官。

据介绍，2026年厦门医保将重点抓好八项重点任务，包括构建坚实可靠的多层次保障、提升医保基金精细化管理水平、完善医保支付改革机制、赋能公立医院高质量发展、支持生物医药产业创新、提高基金综合治理效能、打造有温度的服务品牌，以及聚焦党建引领，擦亮“‘爱心医保’党旗红”“‘医’鹭‘保’障先锋号”两大党建品牌等。

在“构建坚实可靠的多层次保障”方面，将持续巩固基本医保参保面，加快健全多层次保障制度，支持“惠厦保”规范可持续发展，稳妥推进长期护理保险制度落地，完善落实生育支持保障措施，切实提升保障内涵。

“深化‘三争’惠民生。”厦门医保工作人员介绍，3月1日起，参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员，也被纳入生育保险覆盖范围，并可按规定享受生育津贴待遇。其中，参加生育保险的灵活就业人员缴费基数，按照参加职工医保缴费基数（即不低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%）、缴费费率按照0.7%，由个人在缴纳职工医保费时同步缴纳生育保险费。

在“完善医保支付改革机制”方面，厦门医保将持续完善DIP分组与动态调整机制，密切衔接国家按病种付费3.0分组方案，拓展绩效支付建设内涵，探索建立“品牌学科”绩效激励机制，全面提升基金结算使用效率，全面落实医保基金“日申日拨”，提升整体治理效能。

在“提高基金综合治理效能”方面，将持续巩固拓展医保基金专项整治成果，配合国家和省局开展飞行检查，深入推进大数据智能监管，有序扩大医保影像云平台覆盖范围，加快医保刷脸结算使用覆盖，深化药品追溯码在监管中的应用，严厉打击“回流药”等违法违规行为。

“加大力度全面规范医保基金使用。”工作人员介绍，今年厦门医保将多管齐下，通过深化开展医保基金管理突出问题专项整治、聚焦重点领域加强监管、扎实推进智能监管工作、常态开展日常监管工作、压实机构自我管理责任及抓好医保政策宣传引导等系列举措，进一步强化医保基金监管。

其中，将紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，形成高压态势，大力纠治损害群众利益的不正之风；重点关注并打击“非两定机构药品回流”“虚开增值税发票”等新型违规行为，以及聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的定点医药机构，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科、精神科等重点领域加强监管；全链条打击倒卖“回流药”，并形成问题闭环，对处置问题效果不好的定点医药机构开展“回头看”行动；进一步完善智能监管体系，依托药耗追溯码一体化平台和医保影像云试点，拓展大数据服务应用场景，借助追溯码异常数据和超量开药疑点数据，重点整治医保“回流药”问题；加快医保刷脸结算使用覆盖，敦促各级医疗机构全面落实福建省医保数据上传及存储规范，提升智能监管精准性和监管效能……

此外，在“打造有温度的服务品牌”方面，厦门医保将不断优化“高效办成一件事”医保公共服务，深入推进“智慧医保”建设，不断拓展智能导办、智能审核等应用场景，探索构建参保人全生命周期健康画像，全面提升经办规范化、数字化水平，进一步实现医保服务便民利民。

“深化‘三争’行动，紧扣‘双攻坚’目标，让政策红利持续释放，惠民举措落地有声……”厦门市医疗保障局相关负责人表示，今年是“十五五”规划开局之年，也是厦门更高水平建设“3+1”城市、奋力谱写中国式现代化厦门篇章的关键一年。全市医保部门将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决落实省委省政府、市委市政府及国家、省医保局决策部署，努力实现“十五五”厦门医保事业高质量发展“开门红”，为守护鹭岛人民健康福祉、服务全市发展大局贡献更强医保力量。