按病组（DRG）付费方式全面铺开，医保基金监管持续保持高压态势，对医疗机构医保管理的专业性、规范性和协同性提出了更高要求。重庆医科大学附属第二医院实行“一院两区”运行模式，在提升服务量的同时，也面临两院区医保服务同质化难、跨部门协作不畅、经办标准不统一、患者体验有差距等问题。面对挑战，医院医保处以问题为导向，将标准作业程序（SOP）建设作为破解难题的核心抓手，通过构建覆盖全场景、贯穿全流程、具备可操作性的医保SOP体系，实现政策落地一致化、服务流程标准化、内部管理闭环化，切实提升医保业务经办效率、两院区服务的同质化水平和患者满意度。

优化经办服务
  
  为消除“政策看不懂、流程跑不通、两院不一样”的痛点，医院围绕高频医保经办事项，构建涵盖准入类、流程类、审核类三大模块共14项业务的经办SOP体系，确保“同一事项、同一标准、同质服务”。

  在特病认定、国谈药申请等关键环节，医保处将碎片化、专业性强的政策条文转化为清晰明了的材料清单，并建立“医师初审—专家复审—医保终审”三级审核机制，确保政策执行不走样。目前，40个特病病种、151个国谈药品种全部被纳入标准化管理。通过“一人一档”建档管理和分院区编号台账登记，医院实现从申报到审批的全过程留痕、可追溯，真正落实闭环管控。

  针对商保直付、异地就医备案、电子处方流转等跨部门流程类业务，医院梳理各节点责任主体与操作要点，绘制可视化流程图，明确交接时限与协作要求。简洁直观的操作指引不仅提升了工作人员的业务熟练度，也让患者能够“一看就懂、一次办好”，大幅减少了因沟通不清造成的重复跑腿和等待时间。如今，“一窗通办”“跨院区无差别受理”已全面落地，两院区医保服务实现标准统一、结果一致。

  数据显示，实施SOP后，特病认定及国谈药申请平均办理时长缩短15分钟，外购处方全部实现信息化管理，窗口日均业务处理量提升超30%，患者排队等候时间明显下降，服务便捷度和满意度显著提升。

强化对内管控

  医保管理不仅要提供医保服务，更需筑牢风险防控防线。为此，医院建立涵盖医保运行、医保质量、基金监管、信息化管理、档案管理、学术管理共6类管理的SOP体系，以标准化建设推动内部治理提质增效。

  在组织架构上，构建“医保质量管理委员会、医保处、临床科室”三级责任体系，明确各级职责权限，形成纵向到底、横向到边的管理网络。在考核机制上，制定标准化质量评价体系，聚焦基金使用合规性、服务协同度和专项任务完成情况3个维度，覆盖住院、门诊等全业务场景，并兼顾两院区均衡发展。

  考核流程严格执行“日常抽查﹢专项普查”双轨机制，即每月月初下达任务指令，各检查组依据SOP体系开展抽查；每月20日前完成数据汇总，然后针对高频违规项组织全量复查；每月25日前发布通报并限期整改。另外，建立“反馈—整改—复盘”闭环管理链条：通过每月医院质量安全委员会会议、半年总结会反馈问题；对问题突出的科室下发整改通知并跟踪进展；整改完成后组织专题复盘，所提炼的经验促进SOP优化升级。考核结果直接关联科室绩效，并设立“医保管理先进科室”“优秀医保联络员”奖项，实现正向激励与刚性约束并重。

  为确保SOP体系真正用得上、落得实，医院构建“常态化﹢分层级”培训体系，通过院级集中培训、科室“点对点”宣讲以及“宽仁医保小讲堂”“宽仁医保”公众号等，每年开展各类培训近100场次，覆盖逾千人次，有效提升全员政策掌握水平与实操能力。

  同时，医院深化信息化赋能，将SOP关键控制节点嵌入医保监管系统和DRG智能管理平台，实现事前提醒、事中预警、事后追溯的全流程智能管控。例如，在处方开具时自动提示医保限制条件，在费用结算环节实时拦截不合理收费，减少了人为失误，降低了违规风险。

  此外，清晰的标准流程也为新人培养按下“加速键”。新入职的医保人员借助SOP手册和操作视频，最快两周即可独立承担核心经办业务，培训周期缩短近60%，为医保队伍建设提供了有力支撑。

形成实践体系

  标准化建设不仅带来了效率提升和服务改善，还促进医院形成一套可持续、可复制的医保管理模式。作为区域标杆，医院已成功举办6期市级医保精细化管理培训班，接待各地医疗机构调研交流百余次，输出标准化建设经验，发挥示范引领作用。

  实践证明，面对日益复杂的医保政策环境和精细化管理要求，医院需要以标准促规范、以规范提效能，从而实现基金安全、服务优质、管理高效的协同发展。医院通过系统构建医保SOP体系，不仅破解了“一院两区”下的管理难题，还走出了一条以标准化驱动医保高质量发展的创新路径，为公立医院推进医保治理现代化提供了有益借鉴。