现在住院结算越来越方便，医保保障越来越好，咱们老百姓看病更有底气了。”在厦门大学附属第一医院出院结算窗口，刚办完出院手续的市民张先生拿着清单感慨道。这一真切的获得感，源自厦门市医保局以医保改革为引擎、以基金效能为核心、以群众需求为导向的系统性治理实践。自2017年组建以来，市医保局深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导的发展方向。“十四五”时期，正值医保改革深化攻坚的关键阶段，市医保局紧扣党的二十大提出的“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的目标要求，深化“三医”协同发展和治理，通过医保支付、定点规划、综合监管、医药供给、待遇保障、政务服务“六位一体”系统集成综合改革，推动公立医院实现从粗放式规模扩张到精细化提质增效的深刻转型，让医疗保障的阳光普照厦门百姓。

数据是最有力的证明。医保基金从曾经的收支压力较大转变为如今的略有结余，在实现自身良性循环的同时充分发挥医保基金战略购买作用，积极支持公立医院高质量发展。2017年至2023年间，厦门医保基金对公立医院的购买服务总量年均增幅达11%，比重从71%提升至77%。这背后，是“十四五”期间我市结合实际，从医保支付赋能医院提质增效、价格改革鼓励技术创新、药耗集采降低采购成本、待遇保障提供运营支撑、基金监管规范医院内部管理、医保政策支持专科发展等方面,全方位支持公立医院发展的精准施策，是多部门协同发力的制度创新，更是“以人民健康为中心”发展思想的生动践行。

筑牢保障根基

医保基金池扩容提质强支撑

市医保局通过推行全民参保和构建多层次保障体系，有效拓宽基金总盘、夯实保障基础，为公立医院的稳健运营提供了坚实的资金支持。

在参保扩面工作中，创新推出“一人一档+网格通”全民参保系统，深化与税务、教育等部门协同联动，聚焦新生儿、大学生等重点人群精准发力，实现全市户籍人口基本医保参保率稳定在96%以上。在此基础上，健全基本医保筹资和待遇调整机制，落实居民医保连续参保激励政策，明确一个医保年度，职工、居民医保综合保障水平分别达120万元、60万元，让医保待遇更有温度。

多层次保障体系的完善让民生保障网络愈发牢固。市医保局牵头推动的公益普惠型商业补充保险“惠厦保”，年投保人群连续四年突破百万，将更多创新药纳入商保支付范围，既有效化解群众因病致贫风险，又为公立医院在基本医保之外拓宽了多元收入渠道。大病保险与医疗救助制度有效衔接，“医保+公证”服务点的六区全覆盖，以及在厦台胞与本市居民同等的医保待遇，更彰显了医保的普惠性与包容性。

深化支付改革

绩效激励推动医院高质量发展

作为医保政策的“指挥棒”，支付方式改革积极推动公立医院发展。市医保局以DIP（按病种分值付费）支付方式改革国家级示范点为契机，通过机制创新让医保基金“花在刀刃上”，以价值付费促进价值医疗发展，提升医保支付精细化水平，有效遏制了无效、低效诊疗对医疗资源和医保基金的浪费，提升群众就医体验感的同时，也鼓励医院提质增效，以经济杠杆有效地引导医疗机构主动控成本、降药耗、优服务，推动医院回归公益性、走向价值医疗和高质量发展。

资金周转难题曾是制约公立医院发展的痛点。对此，市医保局创新推出医保基金“日拨、月结、季审、年清”机制，开展“即时结算”试点，依托业财银一体化结算系统，将医保基金拨付周期从月缩短至日，有效缓解医院垫支压力。同时，以公立医院上年度月均医保支出为基数，结合收入结构等因素，合理确定1个月左右的预付金规模，为医院注入稳定的流动资金。

绩效激励机制的建立更让“优劳多得”成为现实。在DIP总额预算基础上，开展医保基金绩效管理试点工作，通过设置5个维度70余项评价指标，从诊疗效率、服务质量、人才培养等维度对医院医保运行质效进行综合评估。对CMI（病例组合指数）高于同级别平均水平的医院，给予最高13%的支付系数奖励；国家及省重点专科更可享受最高10%的系数叠加。这种差异化激励政策，引导公立医院从“拼规模”转向“拼技术”“拼服务”，形成错位发展的良好格局。

DIP病种目录的精细化管理则为诊疗创新提供支撑。持续探索日间病种和门诊病种支付，鼓励公立医院开展日间手术和日间诊疗，住院基层病种增加至95个，加快推动分级诊疗。优先保障急危重症、多学科诊疗病例费用，让医院敢于收治疑难病症、勇于开展技术创新。

厦门大学附属第一医院党委副书记、院长张福星表示，医保支付方式改革引导医院收治疑难危重的病人更多了，医院的病种结构也发生变化，比如说医疗服务收入占比会更高，主要是靠技术提升，这就是公立医院高质量发展的内涵所在。

聚焦降本增效

集采与价改重塑收入结构

药品和医用耗材采购成本高、医疗服务价格不合理，曾是公立医院运营的突出矛盾。我市充分发挥医保战略性购买优势，通过集采扩围与价改优化，为医院“减负增效”。

在药耗集采方面，厦门已落实国家、省际及省级组织的46批次药械集中采购和使用工作，其中药品819种，耗材55类，年均为公立医院减少采购资金超5亿元，累计兑现集采结余留用资金超1.3亿元。对集采中选产品使用情况好的医院，给予绩效点数奖励；对国家谈判药品实行优先保障，不占用医院总额指标、不纳入DIP调节系数计算，已累计优先保障15.32亿元国谈药品费用，让创新药械更快惠及患者。针对国家集采未覆盖的低值医用耗材，通过自主组织或参与市际联盟集采，进一步降低采购成本与廉政风险。

医疗服务价格改革则让医院收入结构更趋合理。市医保局完善价格动态调整机制，两轮调价共调增1053个医疗服务项目。在调价过程中，优先向精神、儿科、中医等薄弱学科倾斜，对高难度、高风险手术给予政策加分，让医疗服务价值得到合理体现。同时，简化新增医疗服务项目审批流程，国家区域医疗中心引进的新技术可“随时申请、随时受理”，填补省内空白的项目可免初审直接上报，为医院技术创新铺路搭桥。

厦门大学附属心血管病医院结构性心脏病科负责人陈翔表示：“像我们做的一些心脏手术，还是比较有技术难度，基本上都是五六个小时一台，有相应更匹配的赋值，对我们整个团队都有很大的鼓励。”

赋能专科发展

特色品牌提升核心竞争力

公立医院的高质量发展，离不开重点专科的引领。市医保局针对性出台扶持政策，为中医、精神等特色专科发展注入“强心剂”，助力医院打造核心竞争力。

在中医药发展方面，实行“同病同质同分、特色病例加成”政策，在中医病种与对应西医病种同分的基础上，对于中医药治疗率高于50%的病例叠加不低于10%的分值奖励；对中医药治疗率高于同级别均值的医院，给予最高5%的支付系数奖励。这些政策让“中西医同病，异治优价”得以实现，推动中医药在常见病、慢性病防治中发挥更大作用。

聚焦精神卫生这一民生需求，市医保局将符合条件的精神专科医院全部纳入医保协议管理，设立精神类病种按床日分期辅助目录，对疾病急性期治疗给予不低于20%的分值加成，鼓励三级精神专科医院提升急重症诊疗能力。政策的精准扶持，推动薄弱专科发展壮大，进一步充实厦门医疗服务供给。

科技赋能服务

智慧医保提升就医体验

“刷脸就能结算，不用带医保卡，太方便了！”在厦门多家医院，刷脸就医已成为常态。这背后，是市医保局以信息化建设为支撑，推动医保服务从“人办”向“智办”的转型。

依托国家和省医保信息化平台，市医保局推动医保技术与院端服务深度融合，实现医保服务站覆盖全市公立医院达19家，医保台胞服务站覆盖18家。刷脸结算、自助服务终端、离线支付等便民举措全面落地，医保定点协议网签、“网上办”“掌上办”等服务模式不断优化，让群众就医“少跑腿、快办事”。

数据赋能更让医院管理愈发精细。通过建立大数据分析预警系统，为医院提供绩效指标比对、诊疗行为监测等服务，引导医院精准管控成本、规范诊疗行为。信用就医“亲情付”、新生儿医保参保报销“秒批”、生育津贴“待遇找人”等服务，以及符合规范的“互联网+医疗”纳入医保支付，让智慧医保的红利惠及更多群众。

在厦门市妇幼保健院产科病房的新生儿父亲林先生接受采访时表示，新生儿参保报销“一键秒批”这个政策比2020年的时候更加便捷，以前只能新生儿妈妈去线上办理，现在新生儿爸爸都可以完成这个操作，对他们来说是很省心省力的，在结算的时候，提供儿童医保码就可以，非常便利。

筑牢监管防线

源头治理守护基金安全

基金安全是医保事业的生命线。市医保局构建“智能监控+源头治理”的监管体系，既守住基金安全底线，又引导医院规范运营。

在智能监管方面，依托药耗追溯码应用“厦门经验”，实现药品耗材追溯信息全量采集，结合医保智能监控知识库、多场景骗保数据模型，常态化开展数据筛查分析，通过非现场监管与现场检查相结合的方式，精准打击药耗串换、过度诊疗等违规行为。

“三函四化”分类处置机制则体现了监管的科学性与严谨性。通过“一提醒二约谈三稽核”的三函管理机制递进式管理，将违规苗头遏制在萌芽阶段；按照“扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化”等原则，既加强政策培训引导医院知法守法，又对严重违规行为严肃处置，推动公立医院形成自我约束、良性发展的内控机制。

中国式现代化，民生为大。厦门市医保局始终坚持以人民健康为中心，从待遇保障到服务优化，从技术赋能到监管创新，以系统思维破解医改难题，推动“三医”协同机制更加健全，让公立医院的发展活力得到进一步释放。立足“十五五”，厦门市医保局将继续把改革方向精准锚定在提升基金共济效能、完善多元保障格局、强化医疗服务供给上，引导医疗资源优化配置，驱动医院提升诊疗质量与运营效率，全面赋能其向内涵式、精细化、高质量发展转型升级，进一步将成果转化为群众看得见、摸得着的医保获得感，为健康厦门建设书写坚实的医保答卷。