公立医院发展中存在的主要问题及不良倾向

改革开放以来，医疗事业以改革开放为动力，以发展为主题，以加强管理为主线，在全国范围内初步建立了适应社会主义市场经济、辐射全国、覆盖城乡的医疗服务体系，医疗服务的整体实力和综合服务水平有较大提高，使我国医疗卫生事业取得了长足的发展和进步，对保护和增进人民健康发挥了重要作用(高强,2005)。

80年代，在以鼓励多种形式办医为重点的宏观卫生改革政策和以打破"大锅饭"为主要内容的医院内部运行机制改革的推动下，医疗卫生机构和医务人员队伍不断发展和壮大，医院基础条件不断改善，医疗工作效率明显提高，在比较短的时间内，全国大部分地区有力地缓解了群众"看病难、住院难和手术难"的问题。同时还在全国范围内开展了创建文明医院活动，使医院的院容院貌和医院管理得到很大改善。特别是八十年代末期开始的医院分级管理和评审工作，促进了医院的内涵建设，尤其是对医、药、护、技人员的"三基"、"三严"再训练，使医疗质量和医疗水平有了相当大的提高，建立了一系列行之有效的管理制度，医院核心竞争力不断增强。1994年《医疗机构管理条例》颁布实施，医院管理开始走上标准化、规范化和法制化的管理轨道。1996年部分城市医院提出"以病人为中心，深化医院改革"的新理念，推动了全国范围内开展"创建以病人为中心，优质服务百佳医院"的活动，我国医院由粗放式经营管理开始向集约化经营方向转变，医院的社会效益和经济效益显著提高，收入结构日趋合理，工作效率大幅度提高。90年代中期提出了"总量控制，结构调整"，力图控制医、药费用增长幅度，使技术劳务的补偿机制趋于合理。1997年初发布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确了未来15年卫生工作的奋斗目标和指导思想。2000年国务院办公厅转发了国务院体改办等8部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，一些城市医疗机构相继进行了深化医院管理体制和运行机制的改革（马晓伟，2005）。

公立医院的主流是好的，这一点勿庸置疑。然而，由于市场经济对人们观念的冲击，政府投入机制对公立医院经营的影响，加上其他一些因素的综合作用，当前，公立医院的内部管理中存在一些突出问题和不良倾向，这一点也不容否认。2005年以来，笔者作为市、省、部级医院管理专家参加了多种层次的医院管理督导，并负责做了一些检查资料整理工作。从所掌握的资料分析，公立医院发展中存在的问题和不良倾向主要有：

1.1 管理手段经济化

改革开放以来，受唯GDP化的影响，医院多以业务增收为追求，医院经营好坏的标准基本简化为经济收入的多少。在此基础上，一些医院将业务创收目标分解到各科室，将辅检、药品的开单任务下达到各科室，然后根据科室创收多少，制订一定的提成比例核算工作人员的工资待遇；一些医院在科室二级核算中，又将业务创收任务分解到各个医疗小组甚至员工个人，整个医院通过经济利益关系结成了一个共同体。这些医院的工作人员"见钱不见人"，给病人的感觉就是"二能"：一是能治病，二是能花钱。病人在这些医院就诊之时，总是在解除病痛与掂量荷包之间犹豫不决，进行着两难抉择。更有甚者，一些医院将医疗质量、医疗安全、科研教学等指标均与个人经济待遇挂钩，且美其名曰"奖优罚劣"，实行"奖惩兑现"，使这些指标也与业务收入有了一种经济上的换算关系，技术质量安全的不足均可由经济创收来补充，弱化了质量和安全管理。管理手段应该是多种多样的，如经济手段、法律手段、行政手段、舆论手段和综合手段等不一而足。正是由于管理手段的经济化，导致了一些公立医院公益性质淡化、学术氛围不足、基础质量滑坡、过度诊疗行为泛滥、违规收费现象增多等恶果。

如：

1、某医院二○○三年度科主任任期目标责任书

根据我院"抓住效益不放松，围绕人才、质量、市场、环境做文章"的工作思路，为顺利推行准成本核算、质量效益考评、用人制度和工资分配等三项改革，确保业务收入过亿元和"三甲"达标两个年度目标的实现，经协商，核定 科床位编制 张，人员编制 人，二○○三年度科主任任期目标如下：

㈠经济效益与工作效率指标

1、直接收入

2、间接收入

3、药品收入

4、门诊人次

5、出院人次

6、自收入住本科病人数

7、床日数

8、手术人次

㈡核算指标

9、 经营成果提成

10、门诊人次提成

11、出院病人提成

12、收入院病人服务费

13、床日提成

14、自制药品及间接收入提成

15、经营成果调节数

㈢医护质量指标

16、医疗质量综合评分

17、护理综合质量评分

18、全年无医疗事故发生

㈣科教指标

19、成果⑴论文 篇；⑵科研成果：省级 项，市级 项；

20、成功开展 等新业务、新技术 项 ；

21、教学管理

㈤科学管理指标

22、物价 23、欠费、错费、漏费率

24、环境治理 25、社会治安综合治理

26、财产管理 27、医用设备完好率

28、完成各项指令性工作任务 100%

29、病案、信息资料上缴及时率

㈥精神文明和医德医风建设指标

30、服务对象满意率 31、无不正之风

院长： 科主任：

年 月 日

2、某医院二○○三年度学科主任任期目标责任书

根据我院"抓住效益不放松，围绕人才、质量、市场、环境做文章"的工作思路，为顺利推行准成本核算、质量效益考评、用人制度和工资分配等三项改革，确保业务收入过亿元和"三甲"达标两个年度目标的实现，经研究，现下达 学科二○○三年度学科主任任期目标如下：

一、经济效益与工作效率指标

1、不断提高学科经济效益，提高效益工资核算档次；

2、出院人次 ；

二、医疗质量指标

3、医疗质量综合评分；

4、医疗纠纷赔付费用自付比例25%；

三、科研指标

5、成果⑴论文 篇；⑵科研成果：省级 项，市级 项；

6、成功开展 等新业务、新技术 项 ；

四、精神文明和医德医风建设指标

7、服务对象满意率

8、无不正之风

院长： 学科主任：

年 月 日

评述：

根据该院的业务管理架构，该院实行科室主任行政负责制、学科主任业务负责制。我们从以上两个方案之中，明显可以看出该院将医院的各项指标均与职工个人的经济收入挂起钩来。

1.2 服务营销庸俗化

随着社会主义市场经济体制的不断完善，公立医院克服以往那种"酒好不怕巷子深"的传统观念，开展服务营销，实在是无可厚非。但是，现实之中，一些公立医院把营销理解成了"多收几个病人"。于是，虚假医疗广告误导病人、雇请医托欺骗病人、给付提成变相买卖病人、夸大其辞吓唬病人等现象，在这些医院层出不穷，以致病人和社会人群把医生看作商人，把医院看作黑店，使医务人员和医疗行业的社会形象严重扭曲。

如：

╳╳市人民医院促进横向联系实施办法

一、总则

1、加强与社会各界，包括基层卫生机构的横向联系，是促进技术、设施宣传，实现向社会推介，被社会了解，为社会服务的重要途径和关键环节，有利于医院综合潜能的开发和医疗社会保障职能的发挥。

2、突出政策引导，加强监控管理，实现"两个"主动（院内干部职工主动推介，院外社会各界积极回应），促进横向联系，是本办法制订的原则和思路。

3、医院鼓励发扬团队精神，提倡以科室为单位进行集体联谊。

4、绿通办是联谊管理的专门机构，在各相关科室和部门配合下，负责本办法的落实。

二、联谊任务

1、住院病人联谊，仅制订基本任务；对基本任务以外的部分，强调政策引导，即实行超额有奖。CT、磁共振、彩超、碎石等辅检及部分诊疗业务，不订基本任务，完全实行政策引导。

2、住院病人联谊基本任务：院办5人次/年•人，护、药、信息、财、后2人次/年•人，临床医生3人次/年•人，功能科室医生2人次/年•人。

3、各科室、部门总的基本任务，按在职正式工作人员数据实计算。新分配、新调入人员工作不满1年的，当年不承担联谊任务。外出进修学习、休假的，按时间长短相应减少任务。

4、本办法所指联谊病人，不含来自中心城区的病人（通过个体医生、城区医院介绍的病人，原则上只支付联谊费而不计算基本任务）。住院日不足三天的（分娩产妇除外），费用已予特别优惠的，不得按住院联谊病人对待。

三、联谊费用及兑付

1、联谊费标准：住院病人100元/人次；CT、磁共振、彩超、碎石、病检、放射介入、数字胃肠等辅检和治疗按收入的10%实行让利。

2、联谊费兑付：联谊费由科室直接即时兑付给联谊对象（本院职工，正在本院工作的进修实习生，以及本院非正式工作人员，均不是联谊对象）。联谊费兑付实行科主任负责制，科室主任、科护士长为联谊费用兑付的操作者。

四、监控管理

1、绿通办与住院收费处、信息统计（辅检科室数据）、各临床科室实行电脑连网，实现联谊病人数据共享，加强院内联谊工作情况的监控。

2、规范登记核查工作。住院收费处收住联谊病人时，应予适当标注，各科室在接收联谊病人时，应及时详细登记；绿通办对通过联谊方式入住住院病人，应在其诊治期内，逐一进行核查；对于本办法中涉及的辅检联谊病人，也应通过一定的形式进行审核。

3、充分发挥绿通联谊卡的作用，加强联谊卡管理，对于联谊卡卡号、去向、本院领卡人姓名、院外持卡人姓名和签名字样，实行建档，加强院前联谊工作情况的监控。

4、坚持和遵循"三当"原则。即科室当场付清联谊费，并作好记录；接收联谊病人的科室当天将联谊情况向绿通办报告；绿通办对联谊病人实行当日核对，确有特殊情况的，最迟不超过第二天。

五、费用负担

1、联谊费用（有特殊规定的除外）实行院、科共同负担，即医院与联谊病人接收科室各支付50%。

2、联谊奖励费用，由院部承担。

六、奖励与处罚

1、科室或职工个人基本任务以外的住院联谊病人，在兑付联谊费的同时，每超一人次按联谊费30%（即30元/人次）奖励给科室或职工个人。

2、对不能完成基本任务的，按每少一人次100元标准扣科室或个人工资。

3、对于在横向联系中弄虚作假的，违反本办法有关规定的，每发现一人次（指病人人次），按联谊费300%（即住院病人为300元/人次，辅检病人为联谊费3倍）处罚当事人，另按联谊费50%处罚相关科室负责人，均从其工资中扣除。

七、此办法出台前，2002统计年度内已完成的住院联谊病人，经绿通办核实，实行连前累计，计入2002年度完成数；2001年度超额完成数，实行减半计入2002年度完成数（四舍五入）。

八、本办法从2002年5月1日起施行，原有相关规定同时废止。

九、本办法由绿通办负责解释。

评述：

该方案名为"促进横向联谊"，实际上就是买卖病人的办法。该医院成立有专门的机构--绿通办，制定有专门标准--收病人的任务数、收病人开检查的报酬额，还明确了奖惩措施，可谓结构严谨、部署严密。在这样一套制度之下，该院全员动员，争相为医院拉病人，误导病人、欺骗病人、夸大其辞吓唬病人等现象的出现就可想而知了。

1.3 诊疗服务格式化

一些公立医院从诊断、治疗到最后出院，一样的检查项目、一样的谈话口吻、一样的处置程序、一样的病房设施、一样的服务内容、一样的收费标准，总之是一个服务模式、一种收费标准，千人一面，见病不见人。我们知道，不同的病人，其个人体质、文化背景、经济条件、服务需求都会有不同。单一的服务模式，如何能满足多样化的病人需求呢？其结果可想而知，服务需求高的嫌服务不到位，经济条件差的嫌收费价位太贵，而医院也满怀委屈地感叹着众口难调。可以说，医院服务的单一化，导致各方都不满意，包括医院自己（罗志阳，2007）。

如：

两份医嘱单（见下页）

评述：

这是某医院两位病人的医嘱单。其中，一份为新生儿医嘱，一份为普外科医嘱。我们可看出其检查项目、用药方案基本一致。要知道，新生儿疾病与普外科疾病，其差距该是多么大呀！如此的相似，令人不得不深感诧异。当然，诊疗服务格式化，其原因是多方面的，西医学在诊疗过程中讲求规范、标准，就是其最为主要的原因。但是，如果这一点为越来越多的人所诟病时，也必须考虑改变它。

1.4 内部矛盾缓冲空间狭窄化

一些公立医院内部管理的导向导致职工直接、间接追求个人经济待遇，用经济待遇高低来衡量一切，管理上的缓冲空间缩小，内部矛盾加深且难以平衡。医院可支配收入总量是有限的，有限的分配总额，如何能够满足不断增长的分配需求？矛盾缓冲空间严重不足，最后必然形成内耗突出，积极性低下，医院效率不高。这也是导致医务人员职业满意度不高的重要原因。有大样本统计，当前60%的医师对生存环境、工作环境等不满意，38%医生觉得压力大、活得很累，而35岁以下医务人员感到满意的比率甚至低至20%-30%。

如：

丁香园网友(qdyh2003)留言

我老婆最近不想做护士了，尽受护士长的气。

我老婆是科室唯一本科，在协和实习过，见的比较多，有时候会被大主任医师叫去讨论医护协调、操作管理等问题，结果遭到护士长妒忌。

我老婆说医护矛盾其实说开了不难解决，关系也不会对立的；但是，医生和医生之间，护士与护士之间的关系更难协调，很多时候就是窝里斗，在内部之间挑拨离间。

评述：

健康报曾进行过一次以"医护关系"为主题的有奖征文活动，这是其中的一则留言。由此，我们不难体会到公立医院内部存在的矛盾和冲突是多么严重。当然，公立医院内部冲突的根源，不一定都是因为钱，但钱的因素绝对是令冲突表面化和最终爆发的重要导火索。

1.5 经营管理粗放化

一些医院管理人员专业当医生，业余搞管理，对管理工作重视不够。一些医院新的举措、做法不断出台，一些基本制度、核心制度却落实不够，没有遵循医院管理的科学规律（基本制度、核心制度是医院管理规律的体现）。一些医院财务管理计账式，后勤管理应急式，没有科学性可言。一些医院分工不明、职能不清的现象极为突出，内部管理混乱。一些医院在重大决策上要么是一言堂，要么是各自为政，没有形成合力。一些医院经营管理甚至处于职工自觉、领导意气的状态，极为粗放（罗志阳，2007）。

公立医院发展不善的症结在于没有树立和落实科学发展观

公立医院的发展不善，是肯定的。公立医院发展路径的研究和探索成果不少，但公立医院的种种问题依然存在，这表明这些成果还不足以让公立医院实现健康发展。

为什么会出现这种情况呢？笔者发现，现有实践探索和理论成果，有以下共同之处：

一是思想方法机械。缺乏辩证思想，抓住了简单忘记了复杂。如在医院管理中采用经济收入核算到人的方法，在医院营销中买卖病人，就是没有认识到医疗机构的公益性质；把产权改革错误地当作公立医院治理结构改革的基础工程，就是没有认识到公立医院的行业性质、营运特点、服务宗旨与企业的不同，这都属于在指导社会事业发展中简单套用发展经济的经验和做法。再如平衡计分卡法的引进，正因为没有充分认识到国情与文化的差异，所以至今未能长足发展。

二是思维模式僵化。不能实事求是，不能根据变化的实际适时调整思路和对策。如因采用经济手段管理医院，致使问题不断，社会反映强烈，不能幡然醒悟，反而沿着这条老路越陷越深，把经济管理的方法运用到医院管理的各个环节。在质量管理方面，总是在终末质量、环节质量、基础质量等老生常谈的问题上做文章，以致所有的努力均流于形式，事倍功半，而没能调整思路和对策，在流程控制方面下功夫。在人力资源管理方面，倾向于行政手段，"压"、"卡"现象严重，虽感矛盾重重，但总不能调整到引导为主、追求共赢的思路上来。

三是看待问题的角度比较片面。各医院在制订管理措施、方案对策时，总是习惯将质量与效益，诊疗与服务，职工、病人和医院利益割裂开来，甚至对立起来，总是在单一方面做文章，而不能将多种措施和手段综合利用；人力资源管理方面，则只注重人才的培训、物质利益的激励，而未注重人才的公正评价和合理使用。

四是处理问题的心态比较浮躁。没有确立正确的政绩观和发展观。如内部矛盾缓冲空间狭窄化，表明医务人员都过分注重眼前利益；服务营销庸俗化，期望把所有病人全部收治到某一家医院，表明医院没有形成长远的战略思想；经营管理粗放化，表明医院管理层不能静下心来研究和学习管理，不注重查找管理中的不足和问题；在设备、技术、管理等方面，图新、图洋，而不注重实际需要；在文化建设中，采用运动式方法，妄想毕其功于一役，都是心态浮躁的典型表现。

以上四个方面的共同之处，归结为一点，还在于思想观念上没有树立和落实科学发展观。

从具体现象上来看，也确实如此。

审视公立医院"五化"问题，我们会发现：管理手段的经济化，其思想根源主要就在于没有遵循统筹兼顾的要求。服务营销的庸俗化，其思想根源主要就在于没有遵循全面协调可持续的要求。诊疗服务格式化，其思想根源主要就在于没有遵循以人为本的要求。内部矛盾缓冲空间的狭窄化有多方面的原因，从医院领导来说，其思想根源主要就在于没有遵循以人为本的要求；从医院职工来说，其思想根源主要就在于没有遵循全面协调可持续的要求。经营管理的粗放化，其思想根源主要就在于没有遵循发展的要求，进取精神不强，浅尝则止，固步自封。

审视公立医院发展研究成果，我们会发现：现有的研究成果，多属于技术性、工具性成果。当前环境之下，仅对公立医院进行技术性改造，是难以让人满意的。而治理结构研究则走得太远，过于理论化，与医院管理规律和实践存在脱节现象；医院文化研究要么过于琐碎、不系统，要么流于形式、没有生命力，总之，对于医院发展的实际意义均不大。