公立医院是医疗服务体系的主力军，是卫生服务体系的重要组成部分。公立医院内部管理模式的构建，是医疗、卫生服务体系建设的基础工程，关系到新一轮医疗改革的成败和医疗工作社会保障功能的实现[1]，必须坚持以科学发展观为指导。

公立医院主要涉及到2类人，一是病人，二是医务人员。“以人为本”就要求，必须坚持以病人为中心，尽心尽力为病人提供满意服务；必须坚持以医务人员为主体，想方设法调动医务人员的工作激情，竭尽所能地创造条件，让全体医务人员充分施展才华。公立医院是医学人才、医疗资源汇聚之地，承担着农村、社区等基层医疗、卫生工作的业务指导职能。“全面、协调、可持续”就要求，在构建公立医院内部管理模式时，不能就事论事、只顾眼前，也不能孤立地看待防和治，而要将公立医院内部管理与医疗服务体系建设，与农村卫生、社区卫生、卫生执法监督等卫生服务体系建设，与基本医疗保险、农村合作医疗、政府财政保障等投融资体系建设等一并通盘谋划。公立医院是一个完整的巨系统，涉及医疗、护理、药事、医技、后勤、物价、财务、工程技术、人事、经营、行政等各个方面。“统筹兼顾”就要求，在构建公立医院内部管理模式时，不能倚轻倚重、只顾一点不及其余，而要结合实际，综合分析，统筹安排。

1 构建公立医院内部管理模式应该详加考察的现实因素

当前，公立医院运行中存在很多问题，其中一些问题已经映射到医疗服务体系乃至整个卫生服务体系的运行之中，干扰着医疗、卫生服务中公平和效率的实现。换个角度看，卫生服务体系、医疗服务体系中一些深层次的问题，同时也是公立医院现有问题存在的根源和土壤。正是这些问题和因素的存在与交互作用，引发了一系列的连锁反应，导致医患关系紧张、医疗服务公平和效率低下、看病难看病贵问题突出。有许多人将导致医疗、卫生问题的原因归结为政府投入不足。这，是有一定道理的。但是，如果运用内因与外因辨证关系和科学发展观的原理来加以分析，我们会发现，公立医院系统、医疗服务体系、卫生服务体系运行中自身存在的问题，对于医疗服务公平和效率的影响可能更为直接一些。因为公平和效率，反映的是资源如何分配和如何使用，而与资源的多少没有太大关系。从这个意义上来说，公立医院系统、医疗服务体系、卫生服务体系深层次的运行规则，才是我们在构建公立医院内部管理模式时必须详加考察的现实因素。

1.1公立医院正在扩张

现行公立医院系统的运行是有规律的，这些规律的作用集中表现为一个必然的结果，即公立医院扩张趋势日益显著。

我们可以看到，在公立医院，医生多收病人、多开方，医院创收增多，医院工作人员待遇相应增加，医院领导政绩更加突出——整个医院以经济为纽带结成了一个利益共同体。在当前体制之下，医院经济实力强，医院就更有能力和条件上设备、上技术，医院的优势更加明显，医生收住病人的能力更强。这样的医院，就表现出了扩张的要求和趋势。实际上，所有的城市公立医院都是处于扩张之中。其原因有三：一是随着经济社会发展，人民群众的健康意识和就医能力不断增强；人口老龄化加剧，慢性病、老年病增多，就诊病人的总数在一段时期内必然有所增加，必须扩张。二是医疗市场竞争的压力，促使各级城市公立医院包括专业科室竞相挖人才、上设备、上技术，实现扩张。三是政府依靠经济调节的办法，在不同级别的医疗机构对医保、农合病人设置不同的门槛费和报销比例，以引导病人到社区、乡镇首诊[2-4），但并没实现预期的分流效果，阻扰不了公立医院的扩张。病人为什么争着去大医院就诊呢？因为大医院有专家，有设备。政府当前所采取的经济调节方法，并无实效。

城市公立医院全民扩张的冲动源于经济利益的趋动，基层医疗的萎缩源于患者求生的本能。公立医院的扩张，可说是公立医院系统运行中的潜规则所使然，究其根源还在于当前的机制、体制，不可逆转。其结果只有2个：一是医疗机构有的活、有的死，竞争更加无序，市场更加混乱，甚至造成新的社会矛盾。二是资源更加集中于城市公立医院特别是大医院，城乡资源配置更加不合理，农村卫生、社区卫生继续萎缩，看病难、看病贵更加突出，医疗服务的公平和效率受到更大损害。可以想象，医疗资源过于集中，农村病人看病的交通、生活费用都会成为一大负担，这笔用于医疗而又没有实际诊疗效用的费用，本身就是医疗资源的极大浪费。

1.2 医疗服务体系不科学

一是重点发生偏移。卫生工作的方针是“以农村为重点”。而农村乡镇卫生院基础设施简陋，人才匮乏，专家下不来、人才留不住、设备上不去，资金、人才等医疗资源主要集中在城市，病人也大量流向城市大中医院。城市，事实上成为了医疗工作的重点。

二是政策不配套。比如，在宏观调控方面，区域卫生规划作为政府重要的宏观调控手段，对床位、人员、设备、经费等医疗资源的调控力度极为有限。在运行机制方面，我们强调社区首诊、双向转诊、城市医院对口支援农村，但实际运行中都不同程度地走样变形，实际效果较政策初衷大打折扣。在价格体系方面，我们要求调整医疗机构收入结构，提高服务、技术收费标准，降低药品收入比例，避免“拿手术刀的不如拿剃头刀的”现象，但现实是医院还在靠药品加成、设备检查增效，这也是医药购销领域商业贿赂屡禁不绝的重要原因；不同级别医院服务价格差异的存在，初衷在于引导病人向下级医院分流，但是实施结果不仅未形成分流，反而造成下级医院因技术、服务的廉价而导致人才、资金等资源流失。政策、制度是用来调整利益关系的。一种政策，一项制度，只有不与人们的利益相悖，才能得到真正的贯彻落实。换句话说，显规则只有找到与潜规则的契合点，才有土壤，才能生存。因此，我们在构建公立医院内部新的管理模式时，就需要对现有的政策、措施全面考察，该坚持的坚持，该调整的调整，为显规则和潜规则找到契合点。

三是医疗服务体系没有形成合力。主要表现在2个方面，一方面医疗机构之间竞争过度，无序化明显。医疗服务体系是分层次的，医疗机构的诊疗服务是有区域性的。医疗市场的竞争，在同层次、同区域中实现，才有利于增加医疗服务体系的活力。但现在一些公立医院竞相蚕食基层医疗市场，形成过度、无序竞争，医疗体系各个组成部分各自为战，内耗加剧。另一方面，对于医疗服务工作的管理，政出多门。近年来，军队医院、行业医院逐步面向社会，但并没纳入卫生行政部门的统一监管之中；卫生系统内部，城市医疗机构业务工作从属各级医政部门管理，农村医疗、社区医疗则从属各级基妇部门管理。管理上的政出多门，竞争上的过度、无序，必然严重影响医疗服务体系整体功能的发挥。

1.3 卫生服务体系没理顺

一是基本概念界定不清。比如，医疗卫生究竟指医疗，还是指卫生；公共卫生与医疗卫生有何区别，医疗急救中心（有的地方叫医疗紧急救援中心）究竟是公共卫生机构还是医疗机构；基本医疗究竟应该包含哪里内容，何谓基本等等。名不正则言不顺，言不顺则事不成。基本概念不清对理清卫生工作思路造成了很多干扰。

二是机构设置混乱。单从城市承担医疗功能的机构来说，有各级综合医院、皮肤病防治院、妇幼保健院、口腔医院、肿瘤医院、心胸医院、眼科医院、脑科医院、中医院、社区服务中心等，一些疾控中心承担着结核病等传染病免费治疗任务；“非典”后，各地又统一建立传染病医院，作为重大突发公共卫生事件救治医院。这些机构，职能本就交叉，加之串收病人，可以说综合医院不综合、专科医院不专业，设置混乱，职能混乱，管理起来更是混乱不堪。

三是评价监督机制不健全。各级、各地出台了很多卫生工作评价监督办法乃至法律法规，但这些规定，都不可避免地站在了卫生部门自身的立场之上。卫生承担的是社会保障职能，卫生工作的好坏就要看其在社会保障方面的贡献大小。从这个意义之上来说，卫生工作的评价监督要从基本理念和根本立场上予以调整。

实际上，单从字面意义来看，卫生者，护卫生命也。如何护卫生命呢?一是防病，二是治病。这就是我们常说的预防和医疗两项工作。当然，作为一项十分复杂的社会保障事业，对于卫生工作的综合管理必不可少，而且这项综合管理工作又包含着对内、对外2项职能，即卫生机构自身管理和卫生法律法规的监督执行。因此，从业务方面来说，卫生工作主要包含3项内容，即疾病预防、疾病治疗、卫生执法监督（卫生执法监督实际上也是疾病预防的1个方面）。不论是城市还是农村，卫生工作都离不开这3项内容，这3项内容也存在十分紧密的内在联系。预防工作做好了，疾病的发生就少，疾病治疗任务就轻；相反，如果一段时间疾病治疗工作量大，首先就要反省预防工作如何，如果预防工作没问题，那就得考虑环保、生态等其他因素了。科学的卫生服务体系就应该以此为思路来建立，让其中各个部分界限分明，又整体统一。

2 公立医院内部管理新模式的基本构成

构建公立医院内部新的管理模式，其思想基础至少应包含以下几个方面：一是规避原有矛盾，二是填补原有漏洞，三是不造成新的难以解决的问题，四是必须能以公立医院现行模式为基础进行调整，五是合乎医院管理和中国特色社会主义卫生事业发展的规律。

经全面分析公立医院管理现状、卫生改革导向和医疗事业发展要求，新的模式要求对公立医院的内部管理进行以下调整：

2.1 病区管理职业化

根据区域卫生规划，将一级医院和二、三级医院门诊转型为社区卫生服务中心。根据当地经济社会发展水平，将医院病区予以改造，建设高、中、低三个层次的病区，并在收费标准、设施添置等方面予以配套，增加病人选择余地。病区设置原则上按专业划分，但不强求按专业收住病人，逐步向宾馆式病区过渡。经管医生按病人意愿确定，实现医生跟着病人走。

病区设置总住院医师1名，护士长1名，主管1名。总住院医师在年资较高的主治医师中选拔产生，负责全病区诊疗业务上的协调工作，在完成个人业务工作的同时，为同病区其他医师提供尽可能多的工作便利。护士长全面负责病区护理工作，督促医嘱执行，为其他护师的护理工作提供便利。病区主管全面负责病区的行政、后勤等管理工作，尽可能为医生、护士创造较好的工作环境，为医院经营收集信息、当好参谋，但不得干预诊疗业务工作。病区主管应该把医院管理作为个人的终生职业来做，医院院长应该有病区主管经历。

2.2 诊疗管理人性化

(1)设立病人服务中心，负责住院咨询、病人接待等工作，为病人安排病区床位、主管医师，并对医院服务予以全程监控。病人服务中心接待病人时，应详细告知不同病区的住院环境、收费标准等情况，病区、床位、医师安排应充分尊重病人意愿。

(2) 根据临床路径原理，完善单病种诊疗规程。针对不同病种，根据各地、各医院实际，分别制订2种以上的诊疗方案，明确入院指征、用药方案、检查诊疗的方式方法、常规住院天数、大致住院费用等。单病种诊疗规程要体现医疗质量与安全核心制度的要求，如几天没确诊或者效果不明显，必须请示上级医师；不同级别的手术，要求不同的医师完成，等。经管医师在接待病人之时，要详细介绍不同诊疗方案的利弊，并为病人提供参考意见。诊疗方案的最后确定，要充分尊重病人意愿。

(3) 完善业务管理制度。根据医院内部管理模式的变化，调整完善医疗质量和安全管理制度；在条件成熟时，进一步完善城市医院与社区服务中心、乡镇卫生院的双向转诊制度，特别要明确转院指征，确保向下转诊制度的落实。

(4) 医技管理方面，强调观念的创新与流程的变革。要求能够到床边进行的项目尽量到床边进行，避免病人因不熟悉环境而到处找和等。

(5) 对诊疗服务实行病人确认制。医生、护士对病人实施的诊疗服务，逐项次由病人确认，作为医疗质量与安全管理、医院服务计费的依据。条件成熟时，可逐项次进行满意度评价，以作为服务满意度测算的原始依据。

2.3 医护管理层次化

医师管理分为2个层次，一是主治及以下级医师，二是副高及以上级医师。主治及以下级医师，主要负责病区诊疗工作。病区诊疗工作以诊疗组为单位完成，一般由1名主治医师与两名住院医师组成。诊疗组设组长1名，在高年资主治医师中选拔任用。诊疗组长的专业方向相对固定，但服务病区不要求固定，并出台相应措施鼓励各级医师全面提高专业素质。各诊疗组住院医师可据组长和本人意愿进行组合聘用。副高以上级医师是医疗活动的关键力量，决定着一家医院、一个地区医疗水平的高低。医院设立专家委员会，作为医院最高学术机构，负责制订疑难、危重及重大疾病的诊疗方案，医疗质量的最终评定，单病种诊疗规程的制订、调整等工作。专家委员会下设各专业委员会，但专业委员会不宜划分太细。专家委员会专家在副高以上级医师中选拔产生，负责指导病区诊疗，承担社区门诊、农村卫生院门诊、科研教学、健康宣教等工作。在条件成熟时，卫生行政主管部门可成立区域性专家委员会，对区域内专家统一调配。

护士管理，首要在于把护士从当前许多非业务工作中解脱出来，把护士的时间充分还给病人。护理工作中要充分重视对病人的生活、心理、康复护理。要采取有效措施，全面提高护士的人文、专业素质。在有条件的地方，可参照医师管理模式，将业务精、年资高的护士区别管理，专门负责一些特殊病人、特殊诊疗的护理工作。

2.4 后勤服务主动化

后勤服务要真正体现为临床业务服务，为病人服务。后勤服务的工作流程要进行调整，实现由“等人来请”向“主动去办”转变。临床工作和病人的服务需求，由病区主管、病人服务中心协助收集，后勤服务中心按指令及时、主动上门服务。后勤服务也要制订各种服务规程，明确各种服务的质量要求、完成时间等，并对照考评。

2.5 经济管理透明化

物价收费方面，财务部门向病区派驻物价员，现场根据病人确认的服务项目予以计费。计费由病区主管与物价员共同进行，物价员计费，病区主管复核确认。病人出院时，根据病人确认的服务项目和病区主管复核确认的费用总额，核对付费，结算出院。

经济核算方面，实行一级核算制。以医院为单位，通过经济核算，查找医院在成本控制、资源利用率方面的成效和问题。经济核算的主要目的，不在于内部分配，而在于为加强管理、改善管理提供信息和依据。

2.6 人力资源管理系统化

用人上，不论临床业务科室或职能科室，因事设岗，按工作量定编，明确岗位职责、人选条件、考评标准、工资待遇，实行双向选择、竞聘上岗，定期考评、奖惩兑现。落实评聘分离，允许实施高职低聘。

分配上，实行结构薪酬制。将薪酬分为两个部分，即岗位薪酬和绩效薪酬。岗位薪酬依据岗位职责、人选条件确定。绩效薪酬以考评结果为依据，参与全院统一分配。

绩效考评上，既要科学，又要民主。在科学性上，尊重专家，让考评充分体现医疗服务工作的学术性和专业化；在民主性上，要坚持“为谁服务，由谁考评”，让考评充分体现医疗服务工作的服务性和人性化。绩效考评实行三级考评制。一级考评为对整个医院的考评，二级考评为对医院某方面工作（部门）的考评，三级考评为对医院工作人员的考评。三级考评分别由不同部门来完成，考评指标亦应各有侧重，但总的说来，要突出工作的量、服务的质、成本控制、服务对象满意率等指标[5]。绩效考评是确定个人绩效薪酬的基础，也是不同岗位用人的依据。

2.7 运营管理简捷化

(1) 以病人为中心，以机构职能和岗位职责为依据，领导为职工服务，行管后勤为临床服务，二线为一线服务，一切为病人康复服务，以服务为一条红线，把全院各岗位、各人员联结成一个高效、有机的整体。

(2) 以服务需求为导向，加强医院服务研究，优化临床诊疗、后勤保障、经营管理等各系统工作流程，修订各岗位工作职责、工作制度、考核标准和办法，构建一整套服务型、简捷化的医院运行机制。

(3)实行大部门制扁平化管理，减少中间环节，消除官僚习气，明确划分管理与业务工作的职责，实现各项工作的专业化发展。

(4)加强医院信息技术运用研究，逐步完善信息网络、物流配送网络，提高医院运行质量和效率。

(5) 在试点运行的基础上，出台新的医院工作条例和医院工作制度，将新的模式予以固定和推广。

3 公立医院内部管理新模式的特色和优势

公立医院内部管理的“七化”调整，彻底打破了公立医院原有的经济利益关系，让医务人员与病人结成了克制病魔的统一战线；构建了全新的公立医院内部运行体制、机制，管而不死，活而不乱，卫生行政主管部门的监管工作将更为便利，医疗资源的综合效能将得到更大发挥；唤醒了广大医务人员的主体意识，激发了其成长热情，医疗服务体系的社会保障功能将得到更好实现。

3.1 “七化”调整使公立医院内部运行机制的适应能力更强

医、护、管的职业化，医生、护士的层次化，三级考评的不同侧重点等要求，确保了公立医院运行的规范化；医院门诊的转型，专家委员会的设立和统一调配，经济管理透明化与运营管理简捷化等要求，共同确保了新的模式的稳定和活力。对于公立医院的内部管理，病人要求服务好、价格低，医疗监管部门要求保障能力强、资源消耗少，医务人员要求劳有所获、成长空间大。新的公立医院内部管理模式，将这些要求全部融于体制、机制建设之中，让病人的要求、医疗监管部门的要求、医务人员的要求统一起来，并通过稳固的管理架构和规范的运行机制予以固定下来；医疗乃至医院全部的活动，均在阳光下运作，用透明来促进高效，用高效来保证透明。公立医院是整个社会体系中的重要一环，它的运行也不可能孤立存在，比如药品价格、服务收费等，也不是公立医院说升就升、说降就降的。新的模式就把这些病人十分关注而公立医院又不能解决的热点、难点问题全部告诉了病人，以此赢得病人与社会的理解和信任。特别是新的模式彻底扭转了公立医院经营的方向，把病人康复和节约医疗资源放在首要位置，必将从根本上改善医患关系，把医院建设成医务人员与病人针对病魔共同合作、决战决胜的战场。当前，各级政府在加强公立医院管理上，强调强化院长职责。可以想象，把一家医院几百号甚至几千号医务人员的利益和命运，把一家医院所服务的数万甚至数十万社会人群的生命和健康，全部系于一人一身，这是多么危险！这种市场化的思维与草率化的做法，与公立医院的公益性质格格不入。新的内部管理模式通过规范职责，强化考评，实现各类人员各司其职、各尽其能，公立医院的运行风险极大减小，对不论是政府主导或是市场主导、不论是工作量大或是工作量小的适应能力都极大增强。

3.2 “七化”调整为完善医疗、卫生服务体系奠定了坚实基础

我国卫生工作的重点在农村，医疗工作的重点在基层。“七化”调整之后，医疗服务体系的构建可通过“三步走”来完成。第一步，公立医院门诊转型为社区服务中心，探索社区医疗工作；第二步，公立医院在积累社区医疗经验的基础上，领办一部分社区服务中心、乡镇卫生院（所）；第三步，实现基层医疗的统一管理。与之相应的是，专家委员会也要分3步调整到位。第一步，建立医院内部的专家委员会，承担起医院病区、社区中心的相关工作；第二步，扩大专家委员会的服务范围，覆盖到医院领办的全部社区和乡镇卫生院（所）；第三步，成立区域性医疗专家委员会，由有关部门统一调配，负责相应工作。人是一切社会因素中唯一活的因素，也是最为重要的因素。专家委员会的设立和调整，为医疗服务体系的构建，提供了强有力的人才保证。我们最后建立的医疗服务体系是全覆盖、分层次的，包括初级医疗、二级医疗和三级医疗。其中，社区服务中心、乡镇卫生院（所）承担初级医疗任务，门诊转型后的二级医院承担二级医疗任务，门诊转型后的三级医院承担三级医疗任务。各级医疗机构之间，没有技术水平的不同，只有因为设施设备不同而导致的服务能力的不同；同级医疗机构之间，没有技术水平、服务能力的不同，只有因为管理水平不同而导致的服务质量的不同；同一医疗机构内部，没有技术水平、服务能力的不同，只有因为不同诊疗组的人员素质不同而导致的服务满意度的不同。专家委员会专家在初级医疗机构座诊和对病区服务的业务指导，实现了诊疗方面的关口前移，保证了各级医疗上的公平，并让疾病因得到尽早治疗从而使医疗费用降低成为可能。新的三级医疗服务体系的构建，还有利于区域卫生规划的实施，确保不同层次之间设施设备等方面差异性的存在，既避免低水平重复和浪费，又提高资源利用率，同时也让建立“提高劳务、技术等服务价格，降低设施、设备检查收费”的价格体系成为可能。

3.3 “七化”调整，真正体现了科学发展观的要求

公立医院内部管理模式上的“七化”调整，在公立医院的运行上实现了“四个兼顾”和“四个转变”。“四个兼顾”包括：兼顾医疗服务体系和卫生服务体系的建立；兼顾城乡医疗的公平和效率；兼顾高、中、低三层次医学人才的成长；兼顾医、患、医疗监管部门等各方的要求和利益。“四个转变”包括：（1）资源配置方式的转变。公立医院现行模式的资源配置是以医院为主体的。“七化”调整之后，公立医院的资源配置将以卫生行政主管部门的宏观调节为主体，医院则将致力于提高质量和节约资源。（2）竞争方式的转变。公立医院现行的竞争，是以医院为单位，调动一切可以调动的资源参与的竞争，多数情况之下，服务质量并不是竞争中处于决定地位的因素。“七化”调整之后，公立医院之间的竞争，将变成同层次、同专业的人与人的竞争，决定服务质量好坏的人的能力和工作态度成为了竞争胜败的决定因素。人与人之间这种以个人成长性为主的竞争，保证了医学人才的健康成长和医疗事业的公益性质，同时也是新模式的活力之源。（3）用人模式的转变。公立医院现行的用人，实际上也严重存在压制人的现象，因为人的使用权和归属权完全在于医院。“七化”调整之后，服务型用人模式的建立，为人才成长提供了良好的制度环境；专家委员会的设立，为广大中高级医师提供了广阔的施展舞台。对于中级人才来说,使用是培养，培养也是使用。培养和使用的统一，在高级人才之外，又增添了中级人才这样一批生力军。人才是第一资源。中、高级人才工作激情的焕发，正是“七化”调整必然成功的决定性因素。（4）公立医院发展模式的转变。公立医院现行的发展，规模效益型的趋势是十分明显的。“七化”调整之后，资源配置方式、竞争方式、用人模式的转变，决定了公立医院必然走上质量效益型发展之路。