改革开放以来,看病难、看病贵问题不断凸现［1］。有关部门想了很多办法，如医药分业试点、药品降价、药品医用耗材集中招标采购、整顿和规范医疗服务秩序等，但实际效果均不明显［2］。2005年初，国务院发展研究中心和世界卫生组织中国医疗卫生体制改革合作课题组正式公布研究报告，初步认定“医改不成功”［3］。一时间，医改成了全社会关注的焦点，看病难、看病贵成了街谈巷议的中心话题。导致看病难、看病贵的问题究竟出在哪？应该说，其原因是多方面的，并且根源还在于医疗卫生体制与社会主义市场经济的发展不相适应［4］。公立医院是医疗卫生事业的主力军，也是当前社会舆论的众矢之的。如果说，当前一些公立医院患上的是“市场病”，为什么在计划经济体制下，一些公立医院也曾患上“计划病”呢？这只能说明公立医院还没有建立起与医学科学发展规律相适应的、科学的、稳固的内部管理模式，以致一有风吹草动，医院行为即走样变形。高强同志在2005年全国卫生工作会议上要求，切实加强医疗卫生机构内部管理；在全国医院管理年工作会议上要求，“坚持眼睛向内”，“解决自身能够解决的问题”［5］。抓住开展全国医院管理年活动的历史契机，积极构建公立医院内部科学的管理模式，应该成为国家医改政策新一轮调整前各级公立医院的当务之急。

一、公立医院内部管理中存在的主要问题及不良倾向

公立医院的主流是好的，这一点勿庸置疑。然而，由于市场经济对人们观念的冲击，政府投入机制对公立医院经营的影响，加上其他一些因素的综合作用，当前，公立医院的内部管理中存在一些突出问题和不良倾向，这一点也不容否认。2005年，作者作为卫生部医院管理专家参加全国医院管理年活动督导，并协助做了一些检查资料整理工作。从所掌握的资料分析，公立医院内部管理中存在的问题和不良倾向主要有：

1、管理手段经济化。改革开放以来，受唯GDP化的影响，医院多以业务增收为追求，医院经营好坏的标准基本简化为经济收入的多少。在此基础上，一些医院将业务创收目标分解到各科室，将辅检、药品的开单任务下达到各科室，然后根据科室创收多少，制订一定的提成比例核算工作人员的工资待遇［6］；一些医院在科室二级核算中，又将业务创收任务分解到各个医疗小组甚至员工个人［7］，整个医院通过经济利益关系结成了一个共同体。这些医院的工作人员“见钱不见人”，给病人的感觉就是“二能”：一是能治病，二是能花钱。病人在这些医院就诊之时，总是在解除病痛与掂量荷包之间犹豫不决，进行着两难抉择。更有甚者，一些医院将医疗质量、医疗安全、科研教学等指标均与个人经济待遇挂钩，且美其名曰“奖优罚劣”，实行“奖惩兑现”［8］，使这些指标也与业务收入有了一种经济上的换算关系，技术质量安全的不足均可由经济创收来补充，弱化了质量和安全管理。管理手段应该是多种多样的，如经济手段、法律手段、行政手段、舆论手段和综合手段等不一而足。正是由于管理手段的经济化，导致了一些公立医院公益性质淡化、学术氛围不足、基础质量滑坡、过度诊疗行为泛滥、违规收费现象增多等恶果。

2、服务营销庸俗化。随着社会主义市场经济体制的不断完善，公立医院克服以往那种“酒好不怕巷子深”的传统观念，开展服务营销，实在是无可厚非。但是，现实之中，一些公立医院把营销理解成了“多收几个病人”。于是，虚假医疗广告误导病人、雇请医托欺骗病人、给付提成变相买卖病人、夸大其辞吓唬病人等现象，在这些医院层出不穷，以致病人和社会人群把医生看作商人，把医院看作黑店，使医务人员和医疗行业的社会形象严重扭曲。

3、服务模式单一化。一些公立医院从诊断、治疗到最后出院，一样的检查项目、一样的谈话口吻、一样的处置程序、一样的病房设施、一样的服务内容、一样的收费标准，总之是一个服务模式、一种收费标准，千人一面，见病不见人。我们知道，不同的病人，其个人体质、文化背景、经济条件、服务需求都会有不同。单一的服务模式，如何能满足多样化的病人需求呢？其结果可想而知，服务需求高的嫌服务不到位，经济条件差的嫌收费价位太贵，而医院也满怀委屈地感叹着众口难调。可以说，医院服务的单一化，导致各方都不满意，包括医院自己。

4、内部矛盾缓冲空间狭窄化。一些公立医院内部管理的导向导致职工直接、间接追求个人经济待遇，用经济待遇高低来衡量一切，管理上的缓冲空间缩小，内部矛盾加深且难以平衡。医院可支配收入总量是有限的，有限的分配总额，如何能够满足不断增长的分配需求？矛盾缓冲空间严重不足，最后必然形成内耗突出，积极性低下，医院效率不高。这也是导致医务人员职业满意度不高的重要原因。有大样本统计，当前60%的医师对生存环境、工作环境等不满意［9，10］，而35岁以下医务人员感到满意的比率甚至低至20%-30%［11］。

5、经营管理粗放化。一些医院管理人员专业当医生,业余搞管理,对管理工作重视不够。一些医院新的举措、做法不断出台，一些基本制度、核心制度却落实不够，没有遵循医院管理的科学规律（基本制度、核心制度是医院管理规律的体现）。一些医院财务管理计账式，后勤管理应急式，没有科学性可言。一些医院分工不明、职能不清的现象极为突出，内部管理混乱。一些医院在重大决策上要么是一言堂，要么是各自为政，没有形成合力。一些医院经营管理甚至处于职工自觉、领导意气的状态，极为粗放。

二、以科学的理论为指导，积极构建公立医院内部科学的管理模式

医院内部管理模式是医院的组织结构、医院文化、规章制度、行为规范、工作流程和秩序的总和，是医院经营管理活动规律在医院工作中的表现和反映［12］。如果把这个模式比作房屋的框架，医院的员工正是在这个框架的基础上和范围内活动。每所医院都有自己的框架，所不同的是框架四壁的尺寸、材质而已。公立医院是应该有大致相同或相似的内部管理模式的，这是因为公立医院有着大致相同的发展规律、政策环境、性质功能和服务要求。当前，作为公立医院生存和发展的重要外部因素，国家医改政策正在调整之中，还存在一定的不确定性。但是，影响公立医院内部管理模式构建的其它因素，如医院的功能、服务对象、医学科学发展的固有规律、医学人才成长的特殊规律、市场经济的一般规律等，应该是确定的，这就让科学构建公立医院内部管理模式成为了可能。

（一）以健康为中心的公益性服务营销模式

营销的实质即把服务和消费由可能变为现实［13］。在社会主义市场经济条件下，医院作为市场主体，需要经营，不能不搞营销［14］。但医院营销有其特殊性，这是由医院的功能和性质决定的。医院是防病治病的机构，医院的社会功能就在于提供健康服务，提高群众健康素质。医院的功能决定医院营销应以健康为中心。以健康为中心的服务营销，其营销对象是整个社会人群，包括患病人群、健康人群和亚健康人群。以健康为中心的营销，目的在于充分利用医院既有资源，通过医务人员和社会人群的共同努力，提升健康人群的生存质量，改善亚健康人群的身心状态，解除患病人群的疾病痛苦。在营销中，为患病群体提供疾病诊疗咨询，为健康群体提供防病知识，为亚健康群体提供身心保健知识，比如在基层搞义诊，在社区宣讲健康知识，在下级医院进行医技培训等，都是可以采用的方式［15］。医疗事业是公益性社会福利事业［16］，公立医院是健康服务的主要承担者。公立医院的性质，决定医院营销的性质在于其公益性。公立医院的营销，不能以盈利为目的，不能有欺骗行为。公益性营销，就应该把有关健康服务的信息作为公共信息来提供，一要真实，二要低成本，实际上是一种主动的、以健康知识为主要内容的公益信息发布活动。从这个意义上说，卫生部下大力气规范医疗广告［17］，这是保证医院营销公益性的重要举措。公益性营销与医院增加收入并不矛盾，医院的收入增加可以在诚信服务、扩大服务中实现。

（二）以需求为导向的人性化诊疗模式

医院是为病人服务的，病人是个体化的，因此医院服务也只有个性化，才能让病人满意。在当前的情况下，医疗服务需求至少可分为高、中、低三个层次。一部分服务对象，经济条件好，社会地位高，要求提供特需服务，把医疗服务作为一种享受来预期；一部分服务对象，经济条件、社会地位一般，对医疗服务没有特殊预期；一部分服务对象，经济条件较差，对医疗服务的预期低，仅为治疗疾病而已，希望费用负担尽可能低廉。这些服务需求都是客观存在的。以人为本，就要求提供个性化服务，就必须尽可能满足多层次的服务需求。公立医院要在满足疾病诊疗需要的同时，提供特需服务、一般服务、惠民服务，彻底改变“见病不见人”的单一服务模式，提高诊疗服务的满意度。当前，很多地方建设了惠民医院、济困医院，实际上这并非令人满意的举措。同样是公立医院，难道非惠民、济困医院就不惠民吗？在同一家医院设立不同层次的病房，提供不同层次的服务，实行个性化的服务，才是建立以需求为导向的人性化诊疗模式的关键。值得指出的是，以需求为导向的人性化诊疗模式的建立，需要将临床诊疗与医院服务分别设计，并且在实行个性化医疗服务的同时，不得有损临床诊疗服务的安全性。

（三）以能力为依归的服务型用人模式

人才是医院最为重要的资源，是医院一切发展要素中唯一活的内部因素。人才作用的发挥，是需要一定客观条件的，医院管理的一项重要任务，就是为人才作用的充分发挥创造条件，为人才服务［18］。为人才服务，实际上就是为医院发展服务。为人才服务包括两方面，一是为人才提供舞台，二是为人才配置资源。每个人都会有长处、有优势，有用就是才。当然，才干有大小，能力有强弱。我们要区分能力的类别、大小，为人才提供与其能力相匹配的位置、环境，促使其作用充分发挥。管理为人才的作用发挥服务，人才为病人的疾病诊疗服务，整个医院以服务为一条红线，构建全新的协作关系、工作流程，调动一切积极因素，形成服务的合力，顺利实现医院的健康服务功能。当前，在各行业广泛推行的职称评聘分离，第二军医大学长海医院实施的主诊医师负责制［19］，都是这方面的有益尝试。

（四）与医疗行业特点相适应的医院内部核算分配新机制

内部分配，只有体现行业特点，才能实现其应有的激励作用。医院内部分配中，对临床业务工作的考核评价，是整个医院核算分配的基础，确定了临床业务人员薪酬的核算分配，其他门类人员的薪酬分配也就迎刃而解了。对临床业务工作如何进行考核评价呢？这就必须兼顾以下两点：一是医疗工作高技术、高风险、脑力与体力相结合的特点；二是医院的经营单位性质。高技术、高风险、脑力与体力相结合的特点，要求对临床诊疗活动不能以单纯的简单劳动和脑力劳动来对待，而应看作一种特殊的复杂劳动。经营性质要求把经营的理念落实到医院各项工作之中。在临床业务工作中讲经营，重点应在于提高服务质量、控制医疗成本。因为管理与业务工作分工不同，任务也应该不同。管理工作的任务应该在于让医院有病人，让业务人员有积极性；业务工作的任务应该在于为病人治好病，为医院节约成本。因此，我们可以设定四个参数，作为临床业务评价的主要指标。这四个参数是工作的量、服务的质、医疗成本控制、服务对象满意度。其中，工作的量，即业务工作量的大小，如出院病人数、手术人次数、门诊人次数等；服务的质，即临床业务工作的质量，包括技术质量、病案质量、医疗安全、院感控制等；成本控制，即完成一定工作量、保证一定服务质的前提下，所付出的医疗成本大小；服务对象满意度，即服务对象对诊疗服务的满意程度。以上四个指标，从不同的侧面来看，具有不同的意义。一方面，工作的量属于能力指标，服务的质属于水平指标，成本控制属于经济效益指标，满意度属于社会效益指标；另一方面，工作的量又属于产出指标，成本控制属于投入指标，服务的质属于同行评价指标，满意度属于社会评价指标。以上四个指标中，服务的质、医疗成本控制、服务对象满意度的测算，各家医院都会有自己行之有效的方法。至于“工作的量”这一指标的测算，特别是非手术专业，可能会让一些医院感到为难。实际上，只要我们综合应用医疗质量管理制度（如手术分级管理、三级医师查房等）和病例分型［20］等办法，所有的困难都会迎刃而解，并且对医疗质量与安全管理核心制度的落实还将起到极大的促进作用。当然，各医院还可在以上四个指标的基础上，根据不同时期的工作重点，适当增加相应指标，如科教指标、新技术项目指标、指令性任务指标等，以体现对临床工作的全面评价。

三、构建公立医院内部管理模式的重要意义

（一）构建公立医院内部管理模式是落实科学发展观的要求

科学发展观是以人为本，全面、协调和可持续的发展观［21］。以健康为中心的公益性服务营销模式，为医院开发和吸引病人；以需求为导向的人性化诊疗模式，让病人得到满意服务；以能力为依归的服务型用人模式，让各类人才的作用充分发挥；与医疗行业特点相适应的医院内部核算分配新机制，对各类人员予以激励，并让以上模式以制度的形式得以固定。四个方面紧密结合，在全院职工中形成一切以诊疗服务为中心，在整个医院实现一切以病人满意为中心，切实体现公立医院的公益性质，真正落实科学发展观，在宏观层面实现医患和谐，在中观层面实现、医院内部不同科室和工作门类之间的院内和谐，在微观层面实现职工之间的科内和谐，使医院实现全面、协调和可持续发展。

（二）构建公立医院内部管理模式，是加强医院监管、推进医改的要求

2005年以来，新的医改方案已几易其稿，但至今未能出台。政府有关部门为什么如此举棋不定呢？究其原因，无非这样几种可能：如果医疗费用由国家统一负担，国家财力不足，且浪费严重；如果完全实现市场化，则看病难、看病贵的矛盾势必更加突出；如果走一条中间路线，由政府对公立医院予以适当投入，这个补足标准在当前又难以确定。政府有关部门2000年前后即开始组织人力、物力，选取阑尾炎、胆石症等30余种疾病进行成本核算，但至今仍未有一个公认的结果。这都源于我们公立医院没有一套与医院管理规律相适应的内部管理模式，导致诊疗成本测不准。在公立医院构建内部管理模式后，经过2至3年时间运行，这一套模式基本可以稳定和巩固起来，将为医院的经营、质量等评价提供可测算的样本，为政府加强医院监管、掌握经营动态、确定投入标准、调整医改政策提供必要的基础条件。

（三）构建公立医院内部管理模式，也是医院加强管理、提高经营管理水平的关键。

科学、稳固的医院内部管理模式，使医院内设机构、各级各类人员职责明确，行为规范，工作流程清晰，医院经营管理中存在的问题一目了然，为查找医院管理中的薄弱环节、调整经营策略提供直观依据。

参考文献

1高强.全面树立和落实科学发展观 推进卫生事业的改革与发展——在2005年全国卫生工作会议上的工作报告.

2 宋瑞霖，陈昌雄.对我国医疗卫生体制改革的思考.中国医院，2006，1：2－9.

3 国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）. http://www.sina.com.cn/2005-07-29-12:24

4 高强.全面贯彻十六届五中全会精神 开创卫生事业改革与发展新局面.2005－11－29

5 高强. 在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年工作会议上的讲话.2005－04－18

6 张乐鸣.医院薪酬管理与实践.中国医院，2005，10：13－15

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8 张乐鸣.医院薪酬管理与实践.中国医院，2005，10：13－15

9 蓝燕.中国医师协会调查显示多数医师不满执业环境.中国青年报2002－05－10（6）

10 尹文强，徐雪艳，李艳丽，等.国内外医生工作满意度与稳定性研究现状与展望.中华医院管理杂志，2006，22：537－541.

11曹秀贤，赵立宇.关于提高医疗从业者满意度的几点思考.http://www.120online.com.cn 2006-4-27

12 陈绍福，徐捷，胡志.医院管理学教程.合肥：安徽科学技术出版社，2003.51－52

13 罗志阳.四个关注 三个经纪人——医院营销的思考与探索. 医院领导决策参考网，医院经营.

14  陈绍福，徐捷，胡志.医院管理学教程.合肥：安徽科学技术出版社，2003.6－7

15  罗志阳.四个关注 三个经纪人——医院营销的思考与探索.医院领导决策参考网，医院经营.

16  中共中央，国务院.关于卫生改革与发展的决定.1997

17者婧，郭琳娜.国家卫生部"封杀"七种疾病发布医疗广告.http://www.sina.net 2005－08－22－14:25

18 舒春明.国有医院应对人才竞争的思考.中华医院管理杂志,2003,19:672-673

19  方国恩，陈羽中，连斌，等.大型综合性医院主诊医师负责制绩效考核探讨. 中华医院管理杂志，2004，20：388-390

20 傅征,张力.病例分型管理理论与实践.北京:人民海军出版社,2002

21  傅治平.党政干部“四观”教育学习读本.北京：人民出版社，2004.36－42