提示：临床专科能力建设各家医院更加关注，但是面对DRG/DIP支付体系下，临床专科能力建设是参考DRG/DIP，还是参考卫健政策，在医院内部“医保部门”、“医务部门”、“绩效部门”、“运营部门”各个各的评价维度，到底“谁的对”？DRG/DIP支付限额为何不适合与绩效关联？医院如何开展临床专科评价才合理？医院绩效如何调整才能顺应医改新征程？

临床专科能力建设属于价值医疗范畴，与DRG/DIP价值医保支付方式改革长远来看应该是相向而行，短期来看DRG/DIP价值医保与价值医疗有重叠部分，由于DRG/DIP支付不一定完全补偿医疗服务价值，主要倒逼医院之间竞争，规范医疗服务行为，强化临床路径管理，推动“控费降本”提高医保基金使用效率为目标。所以说，DRG/DIP价值医保不能替代临床专科能力建设，临床专科能力建设内涵和范围大于DRG/DIP价值医保。切莫为了追求DRG/DIP支付的短期利益，“杀鸡取卵”从而失去医院临床专科能力建设可持续发展这个核心“源动力”，医院绩效需要变革升级，精准激励。

一、临床专科能力建设内涵是什么？

党中央、国务院在《“健康中国2030”规划纲要》、《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》、《关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件中明确提出要以满足重大疾病临床需求为导向加强临床专科建设，以专科发展带动诊疗能力和水平提升。

国家卫生健康委制订了《“十四五”国家临床专科能力建设规划》（国卫医发﹝2021﹞31号）。国家卫生健康委办公厅《关于印发国家临床专科能力评估办法（试行）的通知》（国卫办医政函〔2024〕65号）明确，临床专科是指医疗机构围绕危害人民群众健康的疾病领域，以患者为中心，以疾病诊疗为链条，通过优化内部组织形式和运行机制，融合多个传统临床科室或学科，为患者提供全流程诊疗服务的组织或平台。临床专科能力评估是指国家和省级卫生健康行政部门根据临床诊疗客观数据，运用评估指标和模型，对医疗机构某一临床专科进行医疗能力综合评估的活动。同时，制定了临床专科能力评估通用指标体系，包括医疗服务能力、技术能力（含创新能力）、质量安全和服务效率4个维度。国家卫生健康委按照临床专科（方向）评估指标体系，构建评估模型并对各医院相关数据进行统计分析赋值，形成相关临床专科（方向）的“临床专科能力综合指数”（Clinical Specialties Capacity Comprehensive Index，CSCCI）。临床专科能力评价有了国家标准评价办法。

医院如何开展临床专科能力建设，《关于推动临床专科能力建设的指导意见》（国卫医政发〔2023〕22号），明确指出，临床专科能力建设是医院建设发展的根本任务，是医疗机构服务患者的重要基础，是引领公立医院高质量发展的重要内容，对构建优质高效医疗卫生服务体系和保障人民健康具有重要意义。指出，医疗机构全面梳理本机构当前各学科发展情况，充分考虑本地区人民群众就医需求和自身功能定位，科学制定本机构临床专科发展规划。在全面提升人民群众就诊需求高、就诊量大的基础学科和平台学科服务能力的基础上，聚焦部分发病率高且严重危害人民群众健康的重大疾病，按照“以患者为中心，以疾病诊疗为链条”的原则，探索打破原有的医学学科和诊疗科目壁垒，打造优势学科和重点扶持学科为主体、相关学科共同参与的“1+N”学科群模式，建设成为相关重大疾病诊疗领域的临床专科。提出，医疗机构要组织对本机构当前各医学学科发展情况进行全面梳理，根据学科发展水平、行业地位、人才队伍和诊疗能力等因素，结合本机构前期学科发展规划，明确划分本机构的基础学科、平台学科、优势学科和重点扶持学科。

二、DRG/DIP支付方式改革的主要目的是什么？

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）明确强调，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。医保部门推行DRG/DIP2.0,又为何不准医保限额与考核或绩效分配的指标挂钩？主要是基于DRG/DIP付费下存在天然不足，医院绩效考核或分配办法与DRG/DIP盈亏挂钩容易出现负面效应。目前与绩效管沟的主要有五种模式，很少不挂钩。

1、DRG/DIP支付限额与绩效管沟的主要五种方式

第一种，简单粗暴扣罚个人。这是一种极端“简单粗暴”的绩效考核方式，把DRG/DIP医保结算“亏损”，直接扣除医生个人绩效。这种方式不仅影响医生接诊危机重症的积极性，还会导致矛盾外溢转嫁患者，从而影响到DRG/DIP支付方式改革的顺利推行。

第二种，精准分析违规扣除。医院认真研究和分析，属于医疗服务行为或收费价格违规的部分绩效扣除，属于正常医疗范围的亏损不扣除，保护了医务人员的积极性，但医院承担医保亏损的经济风险较高。

第三种，扣除科室绩效。DRG/DIP医保“亏损”，不扣医生个人，从科室绩效中扣除，相对于扣除医生个人绩效来说，充分发挥了科室自治监督的力量。

第四种，年终清算结余挂钩。平时不挂钩，医保年终清算后，按照年终医保清算结果，医保“盈余”按照比例奖励科室，“亏损”扣除科室一定的绩效。

第五种，价值象限评价。誉方医管通过认真研究分析绩效考核的优缺点，创新DRG/DIP病种价值象限评价，与临床专科能力结合起来，医保盈亏纳入DRG/DIP成本核算，作为运营管理指标体系，不直接作为绩效考核或分配的依据，取得了较好的效果。DRG/DIP付费可以简单的理解为医保部门犹如“批发价”战略性购买，对于各家医院来说，由于成本消耗不同需要把批发变成“零售价”，计算出来QE值，DRG/DIP的QE值是誉方医管结合DRG/DIP付费，按照医院精益病种管理和临床专科能力建设需求，探索出来的简单有效使用的管理方法，通过对DRG拆包DIP病种的“批发”变“零售”，强化QE值分析，为加强病种价值管理提供了较好的数据支撑，发挥绩效考核“指挥棒”作用，促使病种运营管理落地见效。

2、医保部强调DRG/DIP支付限额不得与绩效挂钩“五大考量”

医保部门规定医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩，无论是从社会公众利益角度还是医务人员的利益角度考虑，都需要做出明确提示，医保部门主要基于“五个方面考量”。

第一，期望医生专心聚焦临床。DRG/DIP类似战略性（批发价）购买医院医疗服务，是与医院结算的方式之一，医保部门不希望医生既当医师又当会计师，因为结算方式变化影响医生，期望医生更为专心地聚焦临床。

第二，担心医生逆向选择推诿患者。DRG/DIP权重/分值基于区域次均费用的标化，不是真正的成本核算的标化，不能完全体现医生的价值，平均主义陷阱及患者疾病的复杂性决定，DRG/DIP权重/分值不一定合理，挂钩后担心会放大DRG/DIP不合理效应，导致医生“挑肥拣瘦”挑选患者，推诿权重/分值不合理的病种。虽然DRG/D2.0有5%的特例病例単议机制，总归是有一定比例限制，超过这个比例依然需要超支自费。

第三，担心DRG/DIP经济风险专家患者。DRG/DIP付费下，医生在病组/种医保基金有限的情况下，既要保证医疗质量安全，又要获得合理的经济收益，一旦支付限额与绩效挂钩，担心医生转嫁经济风险，引导门诊检查治疗、院外购药、下转上转增加患者负担，引发患者不满。

第四，担心医疗缺失。一旦与绩效挂钩，该做的检查也不做了，该用的药也少用了，该用的耗材也节省了，担心从医疗过度转向医疗缺失，从而影响医疗安全。

第五，担心影响DRG/DIP支付方式改革进程。一旦与绩效挂钩，医务人员对DRG/DIP关注度提高，如果医院简单粗暴扣绩效，容易引发医务人不满，并且把对支付方式改革不满，外溢到社会，从而导致人们对DRG/DIP支付方式的误解，从而影响DRG/DIP支付方式改革进程。2023年9月，一条“上海胸外科医生回应李佳琦言论”的视频曾登上热搜，该医生在视频中表示“上个月一个食道癌患者费用超标，多出来的14000块钱呢，将全部从我的工资里扣除。所以李佳琦先生真对不起，我不能给我夫人买您那一款，每一克比黄金还贵的眉笔。”

3、医院不适宜直接把DRG/DIP支付限额与绩效挂钩“六大理由”

虽然医保部门从战略购买方的角度，提出了DRG/DIP支付限额不得与绩效挂钩，医院从“价值医疗”和医院高质量可持续发展角度，也不适宜直接把DRG/DIP支付限额与医务人员绩效直接挂钩。主要有“六大理由”。

第一，DRG/DIP自身价值认定缺陷，不适宜与绩效直接挂钩。DRG/DIP是基于历史次均费用法，不是成本核算下的价值法，自身就存在历史费用高权重/分值和限额就高，由于医疗收费定价不合理，导致历史费用过度医技检查、药品高值耗材占比过高及虚高定价的不合理因素，被认定为合理，DRG/DIP付费自身存在的价值认定缺陷，不能充分体现医疗服务价值，所以医院不适宜直接把DRG/DIP支付限额与绩效挂钩，否则会放大DRG/DIP支付不合理风险。

第二，DRG/DIP替代效益，不适宜与绩效直接挂钩。无论从医保部门还是医院来说，都期望通过降低不合理用药用材和过度检查节省出来空间，作为“腾笼换鸟”实现替代效益提升医疗服务价格。结果是医院相互恶性竞争节省下来的医疗费用，被用于DRG/DIP权重/分值或费率/点值调整了，让利于患者和节省了医保基金，结果医院“笼腾出来了”发现“鸟飞了”，医院没有获得辛苦“控费降本”的利好，医院之间相互残杀加速医疗行业的经济压力。

第三，DRG/DIP战略购买价，不适宜与绩效直接挂钩。DRG/DIP是医保部门战略购买价，是行业平均水平，因为医保部门的DRG/DIP“战略购买价”，是基于区域医院为整体结算单位为考量，关注整体平衡。对于各家医院来说，由于DRG/DIP涉及科室的业务量差异、医疗水平差异、成本差异等因素的影响，不适合把DRG/DIP“战略购买价”,简单粗暴的与绩效挂钩，否则容易陷入平均主义陷阱。

第四，提升医疗服务能力，不适宜与绩效直接挂钩。医院医疗服务提升，是医院可持续发展之“源”，成本控制是DRG/DIP运营之“本”，如果简单粗棒绩效与DRG/DIP支付限额挂钩，只关注“本”，围绕医保DRG/DIP支付做文章，从而忽视医疗服务能力建设“源”，必将影响到医院的医疗服务质量，造成医院可持续发展和医保DRG/DIP改革成为“无源之水”。

第五，提升医务人员风险承担意愿，不适宜与绩效直接挂钩。医疗安全大于天，疾病治疗的风险无处不在，绩效就是要给医务人员一个风险承担的合理理由，如果把DRG/DIP支付限额简单粗暴直接与绩效挂钩，设计不合理，就会影响医务人员的风险意愿承担，一旦出现风险意愿承担下降，医院的医疗服务能力就会受到影响，从而影响医院的竞争力。

第六，医疗技术创新需求，不适宜与绩效直接挂钩。医疗技术创新日新月异，创新是医院可持续发展的动力源。各家医院每个学科都需要技术创新，创新需要成本投入，如果开展新的项目、拓展新的病种、采用新的技术，DRG/DIP医保支付限额不一定弥补创新成本，如果简单粗棒与绩效直接挂钩，医院的医疗技术发展就会出现“穷途末路”，医疗业务萎缩严重。

三、DRG/DIP为何不能引领临床专科能力建设的“十大理由”

第一大理由：DRG/DIP基于历史平均费用法存在“平均主义陷阱”。

DRG/DIP都是基于前三年次均历史费用7:2：1比例的统一标化，由于历史病例存在主诊断错误、手术、操作等数据质量不高，平均费用下有“平均主义陷阱”，如果简单的用DRG/DIP数据评价临床专科经济价值能力明显存在不合理。

第二大理由：DRG/DIP历史费用承认药材虚高定价的不合规“现实主义”。

DRG/DIP基于历史承认现实的“折中”支付方式改革，属于费用路径管理模式，由于历史费用中存在药品耗材虚高定价，以及防御性医技检查代偿等问题，DRG/DIP支付体系承认了这种不合理。临床专科能力建设，需要临床路径下的合理规范的医疗服务行为。

第三大理由：DRG/DIP医疗服务项目定价偏低现实没有“纠偏”。

DRG/DIP由于医疗服务收费项目定价，是基于财政补助下的低成本收费，DRG/DIP价值医保支付，没有充分考虑医疗收费项目定价偏低的因素，特别是在财政补助不到位的情况下，未能实现价格严重不符合价值的“纠偏”。所以说，临床专科能力建设，不能过分参考DRG/DIP医保数据。

第四大理由：DRG/DIP 权重/分值机构系数不合理。

DRG/DIP权重/分值与机构系数关联紧密，主要原因是按医院等级收费标准差异较小，DRG/DIP机构系数，放大了高级别医院支付率，助推了高级别医院的虹吸效应。简单的用DRG/DIP就诊人次评价临床专科能力，中小医院都很难达标。

第五大理由：DRG/DIP反映医疗服务能力不足。

DRG/DIP目前更多的侧重住院医保患者，对非医保患者没有纳入评估体系，门急诊人次、手术病种/技术谱、外地（跨省/跨市）患者等医疗服务能力评价指标统计数据缺失。

第六大理由：DRG/DIP不能充分体现临床专科效率。

DRG/DIP目前采取的是费用法，费用法代表价格管制下的医疗资源消耗，不是成本法，没有成本数据支持，DRG/DIP属于战略性购买，可能低于成本价购买，很难体现医务人员的技术劳务价值。临床专科能力评价需要对成本效益价值进行评价，参考DRG/DIP的平均住院日和时间、费用效率指数，都不能充分体现效率价值。

第七大理由：DRG/DIP区域总额预算管理会出现费率/点值缩水/贬值。

DRG/DIP属于区域总额预算下的战略性购买，费率和点值会因为预算总额及总权重和总分值变化而变化，无论权重/分值缩水也好，费率点值贬值也罢，都会出现医保支付率变化问题。基于此，临床专科能力建设中，与绩效挂钩都会出现不稳定的因素。

第八大理由：DRG/DIP权重/分值变动影响RW和CMI值。

病例组合指数（CMI值）是衡量医疗服务技术难度的重要指标，CMI值越高表明医院治疗病例的技术难度越高。CMI值计算的基础是权重（RW）,DRG /DIP相对权重（RW）是对每一个 DRG/DIP 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG /DIP的资源消耗相对于其它疾病的程度,权重是反映不同 DRG/DIP资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

由于DRG/DIP付费中，权重/分值属于变量因素，出现变动后，测算出来的CMI值就会变化。与卫健版DRG不同，权重和CMI计算相对稳定。所以，专科能力评价指标中权重大于2或3指标、CMI指标，还是参考卫健版较好。

第九大理由：DRG/DIP付费下质量安全评价指标不足。

DRG/DIP付费下，侧重控费降本的竞争驱动力，对医疗质量安全考核指标考虑相对不足，例如患者（手术、技术、病种）死亡率、并发症（非计划重返/延迟出院）发生 率、单病种诊疗质量（含护理）、合理用药/合理用血（使用血制品）情况等指标。因此，DRG/DIP付费更多的是推动医院控费降本，加强精益运营管理，与临床专科能力建设还是有一定的差异。

第十大理由：DRG/DIP例外病例比例控制。

DRG/DIP虽然有例外病例単议机制，但是有一定的比例（5%）限制，超过比例医院依然要承担费用超支的经济压力，如果医院为了单纯追求医保盈亏的经济利益，管理上就容易挫伤医生接诊危急重症患者的积极性，引导“挑肥拣瘦”。在DRG/DIP支付体系中，往往是中小病种容易出现医保盈余，危机重症病种出现医保亏损，如果把DRG/DIP支付体系简单用于临床专科能力建设，就容易“误入歧途”。

四、临床专科能力建设在医院“听谁的”

医疗服务能力建设是医院可持续高质量发展之源，没有好的临床专科能力，医院的管理就会成为无本之木，无源之水。医院内部“医保部门”、“医务部门”、“绩效部门”、“运营部门”等部门各有各自的认知和评价维度，到底“听谁的”？到底哪个部门承担主导责任？天经地义“医务部门”应该承担临床专科能力建设的主导责任，相关部门参与，应该是医院主要负责人应该亲自抓的大事，需要建立行政管理MDT组织协同才能做好，构建临床专科能力评价就显得很重要。

临床专科能力建设医院临床专科能力价值评价建模=医疗服务能力（医疗服务项目覆盖率+DRG/DIP、手术/病种覆盖率（ICD-9/ICD-10）+门诊人次+住院人次+异地患者占比）+技术能力（医疗服务项目技术难度+CMI+RW≥2或3病例占比+推荐技术和病种占比+诊疗技术创新）+质量安全（死亡率+感染率+并发症）+服务效率（病床周转次数+每医师担负门诊人次+每医师担负床日数+时间效率指数+费用效率指数）+经济价值（医疗服务收入占比、医务性收入占比、医疗盈余）+科室人员结构+学术科研创新能力+。。

通过临床专科能力院内评价机制，用数据说话，发现各临床专科的长短板，取长补短有的放矢。临床专科能力建设不是一朝一夕的事情，见效慢，需要久久为功，如果插上绩效考核的翅膀，就可以较快临床专科能力建设的进程。所以，《关于推动临床专科能力建设的指导意见》（国卫医政发〔2023〕22号）强调，建立完善以临床专科为单元的绩效分配制度，并采取适度倾斜的绩效分配机制，鼓励医务人员积极开展临床专科管理模式探索。对加入临床专科的各专业医务人员，努力保障其绩效水平与既往相比只升不降。鼓励医疗机构探索建立专科内部二次分配的机制，赋予专科更多自主权，激活专科内生动力。

五、DRG/DIP下临床专科能力建设“价值驱动绩效”变革之路

坚信，临床专科能力评价，甚至临床医师医疗专科能力评价，必然成为医院绩效变革之“法”，临床专科能力评价是价值医疗下参考价值医保，不能是价值医保下的价值医疗，不能主宾倒置，价值医疗永久亘古。

价值医疗，引导医疗机构和医务人员转变观念，从传统的以服务量为导向转变为以价值为导向。能够实现医疗资源的合理配置和高效利用，提高医疗服务的质量和效率，最终实现医疗价值的最大化。

价值医疗包含学科品牌价值、医疗服务能力价值、社会价值、经济价值、患者价值、科研创新价值等各个方面，这些价值的综合体现，都属于临床专科能力建设的体现。

医改新时代的召唤，要求医院绩效制度必须与时俱进，回归价值医疗，才能真正实现医院绩效激励的真谛，推动医院高质量可持续发展。

价值医疗绩效激励一般模型=（岗位工作量×绩效点数积分+医疗服务能力价值×绩效点数积分+经济附加值×绩效点数积分+患者价值×绩效点数积分+科教研创新价值×绩效点数积分）×学科价值绩效系数×绩效点数积分预算点值×关键KPI点数得分率

岗位工作量包括门诊诊察人次、入出院人次、手术人次、会诊人次、转入转出人次等

医疗服务能力价值指标主要指体现医疗技术服务能力的项目，包括医疗服务收入项目数量、DRG/DIP总权重/总分值、有效权重/有限分值等

经济附加值指标可按照可控成本核算后的业务贡献等指标；

患者价值指标包括治愈率、诊断准确率、合并症、感染率、患者自付、患者满意度等；

科教研创新价值指标包括科研、教学、论文、论著、创新等一系列价值指标；

学科价值绩效系数是指选择定量和定性方法进行的学科价值系数评价；

KPI指标主要包括医疗服务收入项目占比、手术占比、三四级手术占比、CMI值、百元医疗收入不收费耗材金额、药占比、耗占比、次均费用（药品费用）等。

总之，面对绩效国考“成绩”和DRG/DIP医保付费的“票子”，影响到医院等级评审和高质量发展评价的“面子”，加强临床专科能力建设是绕不去的难题，如果仅仅参考DRG/DIP支付作为临床专科能力建设的唯一参考依据，失去的必然是医院可持续发展的长远利益。任凭风浪起，坚持“价值医疗”定力，才能确保医院发展可持续。