提示：国家六部门公布《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号），深化以公益性为导向的公立医院改革部分，明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。绩效作为医院薪酬重要的部分，如何设计才能顺应医改新时代，既不与业务收入挂钩，还要调动医务人员积极性，还要实现“提质增效”。应同道之邀特开设系列讲座与同道沟通，交流探讨医改新时代下医院绩效遇到的焦点和难点如何变革？
  第二讲公立医院薪酬绩效为何不愿与业务收入脱钩？
  上一讲介绍了国家为何不让公立医院薪酬绩效与业务收入挂钩的理由，介绍了主要的医改政策，还有21年8部门合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》再次强调，合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。为何政策高压下医院薪酬绩效始终不愿与业务收入挂钩，就是名义上脱钩也是“暗度陈仓”逃不出与业务收入挂钩的“魔咒”，探讨分析交流如下。
  薪酬绩效与业务收入挂钩的“前世今生”
  公立医院薪酬绩效与业务收入挂钩，主要起源于国家推行的市场化改革，把公立医院推向了市场，医院为了适应市场机制，开启了以成为核算为切入点的改革。 原卫生部卫规财发[2004]410号印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知规定：以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。历史变迁，医院主要的绩效核算模式如下：
  第一种模式，单项提成。主要是按照开单直接提成，扣除一定的成本后就是医生的绩效，有的按照业务量参照收入比例直接激励。绩效核算公式：
  绩效工资=∑医疗服务项目数量×收费金额×绩效提取比例
  此种模式优点，简单有效，激励效果明显，有利于新技术新项目的推广。缺点，政策不允许单项提成风险高，容易引发过度医疗。
  第二种模式，成本核算。主要按照医疗收入扣除成本后的结余，按照一定的比例提成作为绩效，使用这种模式的医院较多。绩效核算公式：
  绩效工资=（业务收入-成本费用）×提取比例
  此种模式的优点，有利于推动增收节支，提高医院经济效益，有利于新技术新项目的推广。缺点，业务收入核算有的把检查收入实行双百分核算，开单科室和执行科室都按照100%核算，导致科室医疗服务项目执行收入与开检查单收入一样，影响医务人员提高医疗服务技术的积极性。成本费用项目扣除，也因医院不同采取不同的扣除方式，提取比例人为定性因素太多。激励导向是“多收多得”，容易推动看病贵。
  第三种模式，医疗项目点值模式。主要是按照做项目的点值计算，扣除部分成本后既为绩效工资。绩效核算公式：
  绩效工资=∑医疗服务项目数量×点值-成本扣除
  此种模式的优点，主要把数量和收入换成点数，名义上实现了与收入脱钩，政策风险降低，同时也有利于纠正部分医疗服务收费价格不合理，成本控制作用较强，直接从绩效中扣除。缺点，激励导向依然是多做项目多得，助推看病贵，医疗项目点数及成本扣除人为调节因素太大，客观合理性较差，同时不能与DRG/DIP付费相衔接。
  第四种模式，工作量核算模式。主要是参照医疗服务量设定绩效单价，结合业务量多少核算绩效工资。绩效核算公式：
  绩效工资=∑医疗服务项目数量×绩效标准
  此种模式的优点，简单明了，把医疗服务量分类，各类给与绩效标准，结合服务量多少计算绩效。缺点，与医疗风险及服务成本关联度不高。
  为何医院“暗度陈仓”也不用愿与业务收入脱钩？
  医院绩效核算中，无论采取何种方式，有的直接与收入挂钩，有的通过转换间接挂钩“暗度陈仓”，不愿意与业务收入脱钩，主要是与医保支付政策相关。在按照医疗服务项目支付的政策下，医院不做项目就得不到医保的补偿，节省了费用医保也不奖赏。
  医院绩效核算方式与按照项目付费相适应，激励导向是多做项目和多收入才能多得，争取做大医保预算蛋糕。虽然医保部门对医院实行了医保预算金额管理，但是各家医院都担心下年度各自医院预算蛋糕缩小，都不约而同的超医保预算。
  医院绩效核算方式与业务收入关联，还有主要原因，有数据参数，客观性强，对医院精细化管理及信息化要求不高。
  还有，通过与收入挂钩，有利于医院业务收入增幅提高，为医院规模化发展提供动力能源，同时通过与收入挂钩，消化医院各类成本费用，弥补财政补助不足，医疗收费价格不合理，以及药品耗材零加成的改革成本。
  当前， 2009年新医改以来，推动公立医院公益性回归，一系列文件不允许医务人员薪酬与业务收入直接挂钩，为避免与收入直接挂钩带来的政策风险，大多数医院主要采取成本核算结余提成绩效核算方式，采取直接与收入挂钩的单项提成模式的医院越来越少。大多数医院将与医疗收入直接挂钩，改革为按照按照项目点数（引入舶来品RBRVS概念）核算绩效，其实也就是与业务收入挂钩的“变形金刚”。
  改变薪酬绩效与业务收入挂钩的利器“医保DRG/DIP/APG付费”
  不让医务人员薪酬绩效与业务收入挂钩，一系列医改政策“令箭高悬”，效果为何不尽人意，最主要的还是“卫生经济规律”，医院成本消化需要资源来源，钱从何来成为摆在不可逾越的一道“坎”，在全面医保时代，医院的收入来源更多医疗医保的补偿，要想改变薪酬绩效与业务收入挂钩的利器，就是“医保DRG/DIP/APG支付方式改革。
  从按照项目付费医院多做多得、不做不得、节省不得的医保支付方式，改革为基于“DRG/DIP预付费支付方式”，支付导向多做项目不多得、少做项目不少得，倒逼医院绩效激励导向与DRG/DIP价值医保相适应。绩效核算方式：
  绩效工资=∑（DRG/DIP总权重/分值-DRG/DIP药品/耗材权重/分值）×绩效点值-成本费用
  细分DRG/DIP医疗服务项目收入占比、医技检查占比、CMI、时间/费用效率指数、低风险死亡率等进行考核。