随着各地DRG付费方案逐渐成熟稳定，大部分医院都制定了相应的精细化管理策略和流程，并通过信息化系统将病案质控和费用管理融入关键业务流程。在DRG付费改革的前1-2年，医院最为关注病案编码质量、DRG超支病组和超支病例，进而有针对性地减少医保超支。据了解，仅通过病案质控，主要是主诊断、主手术合理完整上传，许多大型公立医院年度增收高达千万以上，甚至更多。DRG付费以史无前例的效率，促进了各级医院病案数据质量快速提升，尤其是完整性方面，即使集采之前，也确实提高了医院主动控制成本、管理患者医疗费用（即医疗负担）的积极性，由被动管理转为主动调整，由原来的对账管理转为更深入的以数据为依据的管理策略。然而，在颠覆传统医院管理的同时，也出现了一些问题，出现了医院内部管理的迷茫和分歧。

院内管理困境

尽管各地政策已经充分考虑到不同情况的影响，

一是未能完成完整治疗的费用低倍率病例，例如入院短时间死亡、转院、患者要求出院等；

二是为防止推诿重症的高倍率病例及费用极高病例的补偿；

三是长期住院病例按床日结算；

四是设定级别差异系数或通过不同指标综合制定不同医院差异系数（主要是浙江），从而尽可能保证DRG分组无法涵盖的医疗复杂性得到合理支付；

五是通过考核指标和大数据监管防止恶意套高、钻政策漏洞等行为，等等。我们仍然看到各地不同医院不同程度的出现下述情况：

套高编码。只要权重高的就是结算标准高的，所以进权重高的组准没错，甚至可以看到有些科室出现了完全不可能在本科室收治的疾病和处置方式。

合并症/并发症编码能传尽传。不管是非常熟悉DRG付费政策还是处于学习探索阶段的医院，都知道合并症和并发症影响入组，进而影响权重和结算费用。所以在DRG付费实施过程中，往往会看到无合并症/并发症病例占比大幅降低，合并症/并发症数量大幅增加。

以费率法医保支付标准或点数法预估的支付标准作为病种费用目标，不足的增加服务项目，超出的则减少。

以上情况并不是医院管理层希望看到的，这不仅影响医保基金的合理分配，同时也给院内管理带来困扰，因为数据混乱导致无法制定相对符合实际需求的科室、病种管理标准。而合并症/并发症编码数量增加，或者病种人次分布发生变化，其中确实有历史数据质控相对宽松，提升管理能力带来的正向影响，而一般的手段很难区分哪些是提升管理能力的影响，哪些是“矫枉过正”的负面结果。医保支付标准，原本确实是希望引导医院和临床主动控制成本，其背后的逻辑类似统计学中的“向平均趋势”，随着大数据积累和多方博弈达成平衡，DRG支付标准确实会变成最符合实际需求的参考标准，但初期由于不同医院不同病种历史费用受到诸多因素影响，确实存在病种付费标准与实际需求偏移的情况。如果大家都能理解DRG有高有低、总体平衡的苦心，那将是个理想的画面，但实际情况是不同医院经营压力、人才引进和保留等方面都离不开经济支撑，所以总是有希望得到更多，先解决短期温饱的选择。

除此之外，DRG管理涉及病案、医保、质控、信息、财务、绩效等多方面，近几年广受欢迎的就是MDT多学科协作管理模式，这在大型公立医院落实尚且是一把手工程，更不用说在一些存在一人多岗、缺岗缺编的小医院落实的难度了。

再者，各医院采购数据和财务数据保密性较高，不能得到财务和采购的协同，DRG管理就总是停留在医保结算不超支这一目标，而无法协同医院发展制定更精准的不同病种费用管理标准。

DRG付费2.0阶段的院内医保管理定位

如果说DRG付费1.0阶段，主要任务是分组、定价、支付，那么在药耗集采、飞检深入化常态化、医疗服务价格动态调整、深化门诊统筹、大数据监管的基础越加牢固等多管齐下的综合作用下，DRG付费也将走向更精准的定价、更完善的机制、更敏感的自动调节方法论体系，进而成为三医协同更有力的杠杆，在这里我们先称其为2.0阶段吧。特别提示：2.0这个说法非官方结论，仅为了便于理解不同时期的变化。

由于2.0阶段医院可用的数据资源更多，面临的政策环境和市场环境也都更复杂多变，传统的医保部门管理职责也需要适应新形势的需求。此前医院医保部门主要关注偿付率、医保违规、报销政策，为适应2.0阶段的管理需求，还需要做好以下工作：

把本院大数据利用起来，提高通过大数据识别违规风险的能力，区别于以往基于确定规则判定和向临床宣导政策的角色。

与临床密切沟通，有评估DRG病组支付标准和制定本院不同病组管理目标的能力。

对医疗服务价格动态调整的思路和方向有较高的敏感性，制定评估方法和流程，做到事前介入，基于医疗服务价格动态调整对医保付费的影响有充分的准备和预案。

最后，作为临床和财务之间业财融合纽带，协同做好病组成本管理。

很多医保人看到这里，估计已经血压飙升，确实目前医保部门工作量和工作难度都面临较大挑战，因此院内在资源和人才方面的支持往往是成功转型的决定性条件。

精细化管理的几点建议

在DRG医院管理中，常常存在一个误区，就是单纯以偿付率作为评价标准。通常来说，只要控制医疗费用在医保支付标准以下，偿付率就会显著提高。但这显然不符合实际需求，因此关注偿付率的同时，还需特别关注病组均费和人次的变化。

已经有很多医院认识到病组成本管理比医保超支监控更有意义，但苦于无法精确测算成本而只能粗略对病种成本做主观判断，就很难形成确定的管理标准。由于医院成本测算是个非常复杂的课题，这里不做过多赘述，但可以基于一些成本分摊比例、病种的资源消耗分类等预估成本比例，用于DRG组利润变化监测。这个数据虽然不够准确，但能够反映趋势，便于定位问题和管理重点。

还有很多医院一直期望以同级别医院或本地所有医院的费用标准、药耗占比等作为标杆参考，进行本院费用管理，而大部分医院无法获得相关数据。并且，如果本院均费、药占比、耗占比与地区均费差异较大时，想要分析差异原因、制定合理和可执行的标准，反而更难。这时候可以不苛求完美标准，先从本院数据中找到可利用的标杆参考。除了一般常用的本院均值外，还可以选取医保付费优质区间（例如费用倍率在0.95-1.05）病例数据，或者均费、药耗占比稳定性和聚集性较高的科室及临床专家的病例数据作为标杆测算基础。

对临床路径相对清晰稳定的外科手术或操作病组，建立路径管理方案，并通过信息化系统进行事中管理。而对临床路径差异受诸多因素影响的内科病种，则可通过设定资源目标，配合绩效方案来优化医疗费用和成本结构。另外，纵向横向对不同大类下的资源项目做比较监测，也常常会有意外惊喜。需要注意的是，制定临床路径的目的在于可执行进而产生更好的结果，但临床过程与其他业务管理最大的不同，在于临床过程的复杂性，它与个体差异、合并症情况、患者经济负担等密切相关，同时，临床行为在考虑医院经济收入之前，排在第一位的永远是职业道德和治病救人。