随着DRG/DIP支付方式改革的不断推进，一些未及时转变运营管理理念和模式的医院可能出现了暂时“亏损”。

一、导致医院“亏损”的主要原因

1.忽视了政策的重要性

医保待遇的享受，应当符合法律、法规和规范性文件的要求。部分医疗机构对基本医保法规和政策了解不足，错误选择医疗项目，可能导致医院“亏损”，甚至存在串换医保项目的违规风险。

2.对违规效益的追求

目前，医保基金支付已成为定点医疗机构的主要医疗收入来源，医生的个人收入往往与其为医院创造的收入挂钩，医院与医生存在获取更大收益的利益冲动。个别医生利用医生和就诊患者医疗信息不对称、医院内部管理不规范，过度用药、过度治疗，或将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算，导致医院存在违法违规风险。

3.盲目进行信息化建设

①上传数据不符合相关要求

依据医保的结算要求，医院通过各信息系统，及时向医疗保险经办机构上传参保人住院病案首页等相关数据信息。

《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》要求病案首页信息填写完整、主要诊断和其他诊断填写正确、手术和操作填写规范。

所以，当医院上传的病案首页等相关数据信息出现异常，无法满足医保结算的需要时，将影响医保经办机构对定点医疗机构进行医保支付，可能导致医院“亏损”。

②病例无法准确入组

部分医院DRG/DIP信息化系统数据来源单一，仅通过某一医院的历史数据，或各医保局公开发布的权重（分值）反推病例入组情况，而不是按照临床和国家分组器的逻辑。这种方式不仅会导致系统无法助力医院病例准确入组，出现“亏损”问题，还可能会导致医院出现违法违规问题。

甚至还有某些厂商在宣传其系统功能时表示，可以帮助医生提高入组率，进入更高费用的组，其本质就是高套分组，属于违规入组。这种情况下，医院表面上获取了更高的医保补偿金额，但实则埋下了违规骗保的风险，医院上报给医保的数据最终将成为医院、医生违规骗保的铁证。

此外，部分医院DRG/DIP信息化系统功能种类繁多，在建设过程中投入大量人力、物力，但在推进医院DRG/DIP改革进程中其功能实用性并不高。DRG/DIP改革下，应以契合政策为导向、以助推医院深化DRG/DIP改革为目标，建立完善医院信息化系统功能模块。

③标杆值缺少本地区、省内、全国数据对比

部分医院依托医院DRG/DIP信息化系统计算的标杆值，由于缺少了本地区、省内、全国的数据对比，导致无法准确分析医院盈亏情况，医院可能出现“亏损”。

4.院内绩效管理不合理

由于国家新医改政策的压力以及资金投入不足等问题，我国大部分公立医院面临着竞争和生存的压力，在实际的绩效管理中，很多公立医院并没有把社会效益作为绩效管理的一部分，过于强调医院的经济效益，注重利益的分配，因此医务人员的工资收入与医院的经营效益紧密相关，导致一些医护人员对患者滥开高价药等不良现象的产生，从而导致医院存在违法违规风险。

二、医院如何正确解决“亏损”问题

1.分析院内盈亏情况

通过运用信息化手段，进行院内盈亏分析，针对“亏损”部分，分析成因并提出切实可行的改进方法，解决医院“亏损”问题。

DRG/DIP运营分析系统可以根据院内历史数据，计算出院内标杆值，对比行业标杆十分位情况，全面分析DRG/DIP支付方式下医院、科室、医生、疾病组的盈亏情况，定位问题、跟踪整改情况，为医院解决“亏损”问题提供数据支撑。

2.加强医保相关政策培训

医院要认真开展培训，指导临床、医技科室充分了解医保法律、法规和政策，熟知医疗服务项目、药品、医用耗材价格管理有关规定，准确运用医保结算和收费标准。

3.完善医院绩效考核指标体系

医院绩效考核指标的设定是绩效管理的重要环节，可以激发医护人员的工作动力，起到正确指引的作用。因此，在明确各岗位规定的职责内容和相关医护人员工作特点的基础上，根据绩效计划不断地完善绩效考核指标，在选取指标时应遵循可操作性、实用性、公正性以及公开性的原则，指标设置要适中且可衡量。对于医护人员的考核主要从医疗服务数量、医疗服务质量等方面进行考核，从而防止滥开高价药等不良现象的产生。

4.建立医保合规内部管理制度

医院内部应当建立健全医保结算相关合规管理制度，从源头预防骗保事件发生，重点关注违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、诊疗项目等不规范的医疗行为。

加强院内检查和抽查，及时排查可疑行为，防范个别医护人员因追求个人、科室业绩实施欺诈骗保的行为，防范个别医护人员帮助他人欺诈骗保的风险。

医保智能审核系统可以实现患者从进院至出院全流程事前违规提醒、事中违规监测、事后违规申诉，杜绝不符合医保政策医嘱，规范医保支付。事前违规提醒包括门急诊申请住院、门诊下处方、住院开立医嘱、预出院等场景，筛查出可疑违规项目后及时提醒医师进行处理；事中违规监测是指从科室、医生、项目、规则多维度统计违规情况，帮助管理人员准确定位重点违规对象；事后违规申诉是指建立院内申诉流程，增加申诉成功率，同时减轻医保办工作人员的工作强度。

5.重视编码管理

DRG/DIP入组正确与否直接影响到医保结算支付，而DRG/DIP主要根据国家医保版疾病诊断编码和手术操作编码进行分组。因此，医院要重视编码管理，防止诊断、手术漏编/错编等情况的出现。

医生助手可以实现事前病案实时质控分组提醒。一是事前及时提醒临床医生，防止出现诊断、手术漏编/错编情况；二是支持结合高套分值规则，检测是否存在主诊低码高编，手术高套的现象，可结合提示信息对编码选择的正确性进行二次核对；三是实现病例预分组及查看地区均费、费用结构等，支持低倍率、正常倍率、高倍率病组费用查看功能。