DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。而医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是支付工作开展的基础，在大数据时代，信息化建设对于医院实现DRG/DIP付费下高质量发展的目标至关重要，是助力医院适应改革的关键。

DRG/DIP付费下医院信息化建设需满足哪几点？

国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》要求强化信息化支撑作用。推动云计算、大数据、物联网、区块链、第五代移动通信（5G）等新一代信息技术与医疗服务深度融合。

国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确提出，要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。

1.编码管理到位

DRG/DIP付费主要根据国家医保版疾病诊断编码和手术操作编码进行分组。

一是要确保医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等15项国家医保信息业务编码标准在定点医疗机构的落地应用；

二是规范填写医疗保障基金结算清单，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.信息传输到位

支付方式改革过程中，医院需协同保障DRG/DIP付费所需信息的及时、准确、全面传输。

一是确保信息实时传输，严格按照国家医疗保障信息平台接口规范，及时上传医保结算清单数据信息，统一数据采集源头；

二是要求分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3.病案质控到位

病案管理是DRG/DIP分组的核心，医疗机构需加强院内病案管理，提高病案管理质量。各统筹地区可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4.医院内部运营管理机制转变到位

一是优化院内资源配置，强化内部成本核算与管理。

二是医院作为医疗服务供给方，需主动优化临床路径，提升医疗服务质量，降低无效费用支出。促进临床路径与DRG/DIP分组相融合，将诊疗流程相似、费用差异小的疾病组纳入统一临床路径管理。

三是在医院绩效管理过程中需兼顾经济效益与医疗质量的平衡，根据不同科室所提供服务类型、成本管控水平、医疗机构发展定位等因素，制定复合型的绩效分配模式。

DRG/DIP付费下医院信息化建设要点

6月13日，国家医疗保障局官网发布《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》。从通报结果来看，抽查的48家定点医疗机构无一“全身而退”，均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题，超过95%的定点医疗机构存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等问题，超过89%的定点医疗机构存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题，超过81%的定点医疗机构存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药等问题，还有部分医疗机构存在按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题。

医院要如何通过应用信息化技术避免违法违规问题，实现医保合规的同时高质量发展？

1、加强医保部门相关系统的衔接

国家统一的医保信息平台针对DRG/DIP也设计了支付方式管理模块，可实现医保支付方式管理各项功能，医院DRG/DIP分组结果、监测重点、管理指标分析等可视化模块也逐渐得到加强。因此，对于医院来说，与医保部门相关系统的衔接尤为重要。

此外，国家医疗保障局《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》明确指出，鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。智能监管系统通过规则运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

2、提升病案首页/医保基金结算清单质量

医保基金结算清单是医疗机构向医保部门申请费用结算的数据凭证，决定了DRG/DIP的分组，也影响着每个DRG和DIP分组的定价和支付。

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，其提供的信息，是医院进行医疗质量监管和分析的数据来源、支撑医院信息系统的重要数据库、医疗保险支付体制改革费用核算的主要信息。《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出，到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%。

3、加强医院费用控制

费用消耗指数反映的是治疗同类疾病所花费的费用，为评价公立医院高质量发展的重要指标。

医院通过信息化手段采集出院归档病案数据，进行数据测算，生成费用消耗指数。该指标可引导医院在保持合理的疾病DRGs/DIP分组基础上，持续提升病案首页内涵质量，通过主动分析同组疾病费用结构，比较发现医院改进和控制费用结构的方向，降低不合理不必要的费用，尤其侧重药品和耗材的费用降低，切实降低患者的疾病负担，改善患者的就医体验，提高诊疗效率，促进医院的高质量发展。

4、优化临床路径

临床路径是病种费用的形成和构成基础，对病种分值具有规范和引导作用。天津市医疗保障局《DRG/DIP联网审核实施细则（试行）》明确指出，定点医疗机构存在未完成按临床路径/诊疗规范要求应实施的诊疗措施的情形，天津市医保结算中心应依法不予支付。

医院可借助信息化技术加强对临床路径的监测与管理，从同病组不同科室预测盈亏、费用结构、病例类型等多维度分析病组盈亏情况，定位问题，为院内优化临床路径建立基础。