实现按项目付费的审核监管与按DRG/DIP付费的审核监管共同筑建医保基金审核监管体系。  

2021年11月，国家医疗保障局印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）；2022年4月，国家医疗保障局办公室发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》（医保办函〔2022〕19号）标志着我国DRG/DIP支付方式改革由试点走向全面铺开。从整体而言，支付与监管作为DRG/DIP支付方式改革的“两条腿”，支付已经大步迈向前，而基于DRG/DIP付费监管的建设却相对滞后。

01与按项目付费违法违规行为相比？

DRG/DIP付费下的违法违规行为与按项目付费的违法违规行为相比，隐蔽性更高、专业性更强、变化性更多。

笔者个人观点认为：在DRG/DIP付费以后，无论是按DRG/DIP付费的违法违规行为与按项目付费的违法违规行为都是需要“监管”的。我们不仅需要关注串换项目、分解收费、重复收费、低标准入院、过度诊疗、超限收费、虚假住院、诱导住院等按项目付费时代关注的违规行为，还需要关注高编高套、分解住院、转嫁费用、推诿病人、服务不足等违规行为，实现按项目付费的审核监管与按DRG/DIP付费的审核监管共同筑建医保基金审核监管体系。

笔者的观点理由有如下几点：

1、国内大多数地区均进行付费端改革，患者仍按项目进行费用结算；

2、DRG/DIP付费改革的目的是引导医疗机构规范诊疗，挤掉以前的水分，按真实的诊疗成本就行付费，并非是一个“虚假”的平均值；

3、“充满水分”的病例不仅影响当下付费结果（特病单议与特殊病例审核的重点也存在按项目付费审核监管的内容），同时也将作为历史数据为未来分组与支付标准确定提供数据源，数据“失真”影响DRG/DIP改革成效；

4、DRG付费与按项目付费时代，其实都希望医疗机构规范自身行为，合理获取医保基金补偿。

02DRG/DIP付费下违法违规行为有哪些？

根据天津市《DRG/DIP联网审核实施细则(试行)》的通知（津结算中心发〔2023〕4号）结合笔者自我的思考，除前文提到的“低编高套”以外，笔者将余下内容整理如下：

1.分解住院：将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。

a.生活中的分解住院--将一盘菜分成两盘菜来进行销售。

b.目前国内大多数的专家观点都认为转科住院的病人不能进行出院再住院诊疗。虽然国外有“一次住院”的概念，但是国内的文化特点不一样，人们都愿意在一次住院解决自身所有的健康问题。同时DRG/DIP付费一般也预留了特病单议通道给这部分特殊的转科患者进行申诉，所以笔者也认为转科患者出院后再住院应当视为违规行为。同时天津市《DRG/DIP联网审核实施细则(试行)》也明确指出：将应院内转科治疗的患者办理出院再入院视为分解住院。

c.在规则设定时，一般会允许一部分特殊的患者在相对较短的内出院再入院。如：肿瘤放化疗患者。

d.分解住院是最容易认定的，患者身份信息、多次住院出入院时间一比对就能识别。所以， 这种行为医疗机构一定不要做 。

2.转嫁费用：医疗机构为减少住院期间产生的服务成本，将住院成本向门诊、院外转移。

a.生活中的转嫁费用：出了一整只鱼的钱，买了一只没有鱼头的鱼，最后鱼头还得单独进行再次购买。

b.由于考虑一些特殊的药品、耗材医疗机构无充分准备，但患者在治疗过程中又必须使用。一般各地医保会建立一个DRG/DIP付费的除外药品与耗材目录，允许这些项目不在住院医疗总费用内。例如：双通道流通的药品、高值且用量较少的药品等。（注：具体以本地政策为准）

c.国内部分专家在培训时建议医疗机构通过院内自建药房的方式来实现DRG/DIP付费下的结余。但笔者负责任地讲，这一定是不可取的，属于转嫁费用。另外，职工刷卡以及门诊统筹数据会返回医保数据中心，这样的数据极易被发掘出来。

3.高编高套：通过不按医保基金结算清单填报规范及ICD编码原则填报医保基金结算清单使病例进入更高权重/点数/分值病组/病种的行为。

a.生活中的高编高套：将定价为二百元的商品按照五千元的售价进行销售。

b.在此要多提一句，一般无论是将临床诊断依据不足的诊断填报、将未进行诊疗的手术操作与手术记录不符的手术操作编码填报；还是病案编码员违背编码规则进行编码填报都将被高编高套。

c.包括不符合清单/首页填报原则，将不符合主要诊断/主要手术操作的编码作为主要诊断/主要手术操作填报：将不符合填报原则的其它诊断填报。此处尤为注意使用清单的地区切勿将病案首页数据作为数据源全量上报，因为这样极易造成高编高套。

d.病历是DRG/DIP付费审核监管的重要依据，病历记录与清单/填报信息是否一致是审核监管重点。诊断依据是否充足、手术操作信息是否开展、主要诊断与主要手术操作是否准确……都需要会从病历中获取信息，所以病历书写的真实、准确、及时、客观、完整显得尤为重要。

4.服务不足：未完成按临疗规范要求应实施的诊疗措施的，或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。

a.生活中的服务不足：在四川买面条，店家拒绝提供辣椒。

5.推诿患者：医疗机构拒收资源消耗高的重症患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等。

a.生活中的推诿患者：自助餐馆拒绝为食量大的顾客提供服务。

b.此处需要 特别提醒医疗机构 ：服务不足与推诿患者不仅会被医保部门关注，还会对医院自身发展造成伤害，最终可谓是“得不偿失”。因为这样会容易产生：1.患者疗效欠缺，降低患者就医信任度；2.医院声誉受损；3.增加医疗安全与医疗质量风险；4.推诿患者长久以往，临床诊疗技术能力与诊疗信心受损，医疗技术能力水平退步。所以笔者 强烈呼吁医院千万不可这样做！！

6.恶意冲高：违反临床诊疗实际，将低资源消耗的患者通过过度诊疗、虚假收费等形式增加患者资源消耗，超过低倍率进入结余倍率。

a.生活中的恶意冲高：假如体重超100斤的人可以得到5000块钱的补贴，那么低于100斤的人会通过携带物品、称重前疯狂进食等行为来获取补贴。

b.此处笔者建议CHS-DRG分组专家指导组关注到这一差异点，将医疗资源消耗差异较大的ADRG组细分。避免医疗机构恶意冲高获取更多的医疗补偿。

c.恶意冲高的病种/病历一般也会存在过度诊疗、过度收费等问题，通过现有数据与历史数据、横向医院比对，医保部门也能发现数据异常，找到审核监管“靶点”，最终前往医院进行专项检查。

03DRG/DIP付费下如何形成审核监管体系？

笔者认为 审核监管的处罚不是目的，真正的目的是大家都不违法违规 ，所以基于此，笔者认为医保部门可按照以下方式形成DRG/DIP付费下的审核监管体系。

医保经办机构应该建立相应的DRG/DIP付费监管考核制度，引导医疗机构规范；

通过完善协议管理明确违规行为，起到敲山震虎和避免医疗机构盲目违规的作用；

传递正确的价值观念   ，引导医疗机构通过规范诊疗行为、提升技术能力、强化医院管理等方面提高核心竞争力获取长远的经济与社会效益；

通过人工进行随机抽查以及数据极端异常病组/病组、医疗机构进行专项检查（a.结余过多、比例过高；b.亏损过多、比例过高等都会作为数据观察点；c.病例数、费用结构变化较大；d.在进行检查时，延用飞检“发现一例、发掘一类”的机制等等）；

通过系统软件实现“规则监管+大数据监管”相结合；

在原有结算清单/病案首页、医保结算数据的基础上，扩大数据提取范围。如：HIS、Lis、Pacs、电子病历等医院信息化、结构化数据。再将人工智能引入DRG/DIP付费形成AI监管，成为规则监管与大数据监管的有效智能化补充。

制定线上+线下审核监管指导手册，辅助审核监管人员开展日常审核监管工作；对审核监管人员存疑的疑难复杂病例由专家单独审核。

04目前DRG/DIP付费审核监管工作存在哪些难点？

笔者认为目前DRG/DIP付费下的审核监管工作对于医保部门而言，存在以下难点：

1.目前执行DRG/DIP付费审核监管工作多通过协议管理，同时根据《医疗保障基金监管条例》第三十八条中“（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为”开展审核监管工作。

2.DRG/DIP付费审核监管，由于所涉及的专业知识更深、更广，对审核监管人员要求便更高。据笔者观察：DRG/DIP付费下，审核监管人员至少需要具备以下知识：临床诊疗知识、病案编码知识、清单填报知识、DRG/DIP付费知识、项目付费审核知识。当然，这样全能型的人才国内是少之又少，则需要借助专家与团队来开展这项工作。

3.地方医保部门自身能力建设相对滞后。部分地方还存在DRG/DIP付费工作基本由开展“支付”工作的科室牵头，配套的审核监管工作并未及时开展；也有部分地方出现对于第三方服务公司依赖程度高、自身学习不足等情况；最终导致审核监管人员对于DRG/DIP付费下的审核监管工作分工职责及审核监管内容认识不足，难以开展DRG/DIP审核监管工作。

综上所述，笔者认为现在DRG/DIP付费工作的重心不再是付出去，而是怎样进行审核监管？我相信，很快DRG/DIP付费的审核监管，会通过“审核监管内容的培训、专业人员培养、专家团队构建”的方式逐步推开。目前DRG/DIP付费下的基金审核监管可谓是刻不容缓、迫在眉睫， 因为DRG/DIP改革的成效不仅取决于是否“付得好”，还取决于是否“管得住” 。

笔者同时也建议医疗机构规范自身行为，通过增强自身竞争力来获取合理的医保基金补偿。因为，通过违法违规行为来获取医保基金，不仅存在审核监管的问题，还未提高自身能力，所谓“不进则退”，其他医疗机构在真正的向前走，而你却原地踏步，本质上你就在后退。

温馨提示：

1.医保的审核监管工作一般可倒查历史三年的数据。

2.以上内容，具体细节若与本地政策存在差异，请以本地医保政策为准，如有类同纯属巧合。