《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用。《“十四五”全民医疗保障规划》在医保支付方式改革的部分中进一步明确重点推进按病种分值付费的支付方式改革。《DRG／DIP支付方式改革三年行动计划》中，进一步要求加快DRG／DIP扩面步伐，按2022-2024年三年进度安排，分步实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个全面覆盖”。医保支付方式改革势不可挡，大势所趋，为了帮助医院适应DRG/DIP支付方式改革，减少对医院带来的冲击和阵痛，提高精益运营管理水平，总结整理提炼了DRG/DIP医院精益运营管理体系与医院同道分享交流探讨。
一、背景
《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发［2017］55号）明确了支付方式改革的指导思想，提出了改革目标与任务，同时对协同推进医药卫生体制相关改革提出要求。该文件是全面推进支付方式改革的纲领性、系统性文件，为后续的支付方式改革提供了基本依据。
《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发［2020］5号）明确了医疗保障战略性购买的功能和作用，并提出要建立管用高效的医保支付机制。医保支付方式改革是实现医疗保障战略性购买功能的核心工具，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。
《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出，到2025年要实现按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的70％的发展目标。
《国家医疗保障局关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发［2021］48号）提出到2025年底，DRG／DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖的工作目标，并从抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面对地方推进改革工作提出具体任务要求。
DRG/DIP支付方式改革涉及与药品和耗材集中采购、医保药品谈判、医疗服务价格改革等政策的衔接，需要协同推进医药卫生体制相关改革，推进公立医院高质量发展，要求公立医院改变内部运营管理，完善内部绩效考核和收入分配机制、加强成本控制和提高医疗服务技术水平、建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系。
二、目的
认真学习和领会DRGDIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。
为帮助医院做好DRG/DIP改革工作，充分认识DRG/DIP支付方式改革的背景、意义和整体要求，深入理解DRG/DIP的技术方法、管理和作用机制，旨在为医院适应DRG/DIP付费提供指导思路和更加实操管理工具及方法。
三、范围
 DRG/DIP精益运营管理体系,涵盖DRG/DIP组织管理、分组管理、覆盖率分析管理、权重/分值管理、收入预算管理、收入核算管理、成本核算管理、盈亏核算分析管理、病种结构调整管理、绩效考核管理等。
四、实操
1、DRG/DIP医院行政管理MDT协同管理
成立DRG/DIP管理委员会或搭建以院领导为首的行政MDT模式，形成三级管理模式。在医院医保三级管理架构基础上，成立以医院领导为首的领导和工作小组，对DRG/DIP付费改革工作全面指导、决策、部署和统筹推进；明确职责，定期组织会议，审议DRG/DIP付费改革中重大问题的解决方案。
2、DRG/DIP医院各部门实施细则
DRG/DIP精益运营管理，需要成立委员会或领导小组，由医院主要负责人（书记、院长或业务院长）担任组长，总会计师或DRG/DIP牵头科室主任为副组长，成员包括：医保、医务、质管、病案、统计、财务、运营、绩效、信息、药学、医学工程部、临床科室等部门的骨干工作人员，制定各部门实操细则，组织协调、监督管理DRG/DIP医保支付政策推行落地，同时构建医院精益运营管理体系。
3、DRG/DIP分组管理实操指南
DRG/DIP分组医院需要清楚，不清楚分组规则就会糊糊涂涂，管理无从下手，DIP分组按照主要诊断加上治疗操作方式组合，相对来说容易理解，而DRG分组由于其他诊断等因素，会影响到分组结果。因此，无论DRG/DIP医院都需借助分组器才可以，分组管理的基础是病案首页质量和医保结算清单质量，所以，医院必须加强病案首页质控管理，提高入组率，提升编码准确率，入不了组或编码不准，都会影响医保对医院的结算率。DRG/DIP不是按照费用发生多少支付，是按照病案首页确认结算，经济财务绩效运营人员也需要了解病案首页193项内容，哪些与支付结算相关联，直接影响医保支付医院的“票子”；还要考虑绩效国考7项指标从病案首页获取，直接影响医院国考成绩的“面子”，把病案首页作为医院重要的“数据资产”管理，把病案首页当做“业财融合”的连接器。
4、DRG/DIP覆盖率分析管理实操指南
DRG/DIP覆盖率反映医院医疗服务广度，医院按照国标或地标DRG/DIP组进行对应，核算覆盖率，找出服务广度的差异。誉方医管在咨询辅导中，通过软件智能对DRG/DIP覆盖度分析，为病种结构调整和分值管理打下奠定良好的基础，进而可细化到科室、医疗组、主诊医师进行学科差异，找出不足，分析自身的条件，明确学科发展的方向。
5、DRG/DIP权重/分值管理实操指南
DRG/DIP权重/分值是区域次均费用的标化，是该DRG/DIP次均费用与全部病例次均费用之比，按照DRG/DIP标准权重/分值，分析医院的DRG/DIP实际权重/分值。DRG付费按照“包干付费、结余留用、超支不补”，医院DRG实际权重与标准权重关系，大于1的部分就是医院的医疗费用超过行业费用部分，医保不买单成为医院的成本，小于1的部分就是医院的医疗费用的节省，医保按标准支付，就成为医院的超额收益。医院DIP分值与DRG有所不同，按照“包干付费、结余留用、超值分担”，DIP按照区间50%-100%区间为1，超过100%-300%重新计算分值，所以有DIP标准分值与实际分值之分。DRG/DIP都要重点关注高倍率和低倍率病种，既要合理控费又要防止控费过度，从过度医疗导致缺失医疗，所以，高倍率和低倍率病种占比越高，医院成本付出就越大收益就越差。誉方医管在咨询辅导实践中，通过软件按照每份病例进行智能分析，智能提醒医生控费管理，促使合理用药、合理用材、合理检查、合理治疗。
6、DRG/DIP收入预算管理实操指南
DRG/DIP收入是医院关注的结果，如何做好DRG/DIP的收入预算管理很关键，DRG/DIP收入与按照项目发生的收入不同而语，DRG/DIP是基于病案首页支付结算，这就形成了医保与医院的结算差额，结算差额多少反映医院精益运营管理水平。预则立不预则废，医院要加强DRG/DIP收入预算管理，预估按照DRG/DIP支付结算规则，医院实际可收到的收入是多少，医院实际发生的医疗费用是多少，通过预算编制努力控制结算差额，促使科室精益管理。
DRG/DIP收入预算编制，可以参考DRG/DIP权重/分值及费率/点值，预测病种数量测算，结合上期实际DRG/DIP实际结算情况和医疗费用情况综合确定。为DRG/DIP收入预算控制提供标准参数。
7、DRG/DIP收入核算管理实操指南
DRG/DIP收入核算，月度按照预结算费率/点值，结合实际DRG/DIP病种数量确认收入，年终按照清算费率/点值调整收入。
DRG/DIP业务发生时，医院按照规定的医疗服务项目收费标谁计算确认的应收医疗款金额确认医疗收入，财务会计下，借记“应收账款一应收医疗款一*医保一结算一申报”科目，贷记“事业收人一医疗收入一住院收入”科目。每月医疗保险机构向医院预拨付医保款时，财务会计下，应对实际收到的金额，借记“银行存款”科目，贷记“应收账款一应收医疗款一*医保一结算预付款”科目.医院同医疗保险机构结算时，财务会计下，应对实际收到的金额，借记“银行存款”科目，贷记“应收账款应收医疗款一*医保一DIP结算一申报”科目，按照借贷方之间的差额，借记或贷记“事业收入一医疗收入结算差额”科目。发生的不合理费被医疗保险机构扣除时，借记“应收账款一应收医疗款一*医保-DP结算一审核扣款”科目，贷记“应收账款-应收医疗款-*医保一DIP结算一申报”科目。
按照医保DRG/DIP结算情况，加强DRG/DIP结算差额明细管理，细化到各责任科室、医疗组或主诊医师及每份病例，便于发现问题总结经验，提高精益管理能力。
8、DRG/DIP成本核算管理实操指南
成本是DRG/DIP运营管理之“本”，目前大部分只核算到了收费的药品和收费的耗材成本，核算到了医保结算的结余，真正的病种成本核算的不多，这也就导致了不能正确评价病种的对医院经济贡献。所以，医院需要按照成本核算政策要求，开展全成本核算管理，为评价科室及病种提供参考依据，为医保DRG/DIP付费提供决策参考。
誉方医管较早对DRG/DIP成本按照制造成本法，开展“药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本”核算，通过对DRG/DIP收入的确认，对每个DRG/DIP开展收入结构分析，寻求DRG/DIP收入结构调整和成本降低的最佳途径。
9、DRG/DIP盈亏核算分析管理实操指南
DRG/DIP盈亏在医院内部各有各的算法，主要基于各部门的数据获取度与管理角度不同，医务部门有医务部门DRG/DIP盈亏的算法、医保部门有DRG/DIP医保盈亏算法、运营绩效部门有DRG/DIP盈亏算法、财务部门有DRG/DIP盈亏算法。
医务部门DRG/DIP盈亏核算公式=（DRG/DIP医保结算+患者自付）-DRG/DIP药品耗材费用，也就是常说的“含金量”，或成为边际结余，算清这个账对于医务部门来说，对于推动临床路径及收入结构和病种结构调整、加强学科建设具有重要的意义。
医保部门DRG/DIP盈亏核算公式=DRG/DIP医保支付-DRG/DIP实际记账医疗费用 ，也成为医保结余/超额或医保基金使用率,也可以成为医保基金补偿率等，作为医保部门来说，通过核算医保盈亏，可以提高医疗基金使用效率，促使科室控费降本，推动走优质低耗高效价值医疗之路。
运营绩效部门DRG/DIP盈亏核算=（DRG/DIP医保结算+患者自付）-DRG/DIP直接成本（或可控成本/医疗业务成本），通过对盈亏绝对值或盈亏率分析，为精益病种运营管理或制定内部绩效考核方案提供数据支持。
财务会计部门DRG/DIP盈亏核算=（DRG/DIP医保结算+患者自付）±DRG/DIP结算差额-DRG/DIP全成本，通过对DRG/DIP医保结算与实际医疗费用结算差额分析，与全成本核算比对分析，为评价病种经济价值贡献，对外报告及与医保沟通谈判提供较好的数据支撑。
10、DRG/DIP病种结构调整管理实操指南
DRG/DIP盈亏只代表经济价值一个方面的因素，还需要从临床角度评价医疗服务能力（例如RW/CMI），从社会效益角度评价社会公益贡献度价值（例如数量），从患者维度评价患者满意度价值（例如患者自费等）。
医疗服务能力是质量是医院可持续发展的关键，誉方医管在工作实践中，对于DRG/DIP权重/分值高有可能效益差，但是CMI值高、技术风险大、疑难程度高、社会效益好、属于代表学科发展方向，开展DRG/DIP病种临床价值、经济价值、社会价值和患者价值四象限分析，为病种结构调整提供决策支持。
11、DRG/DIP绩效考核管理实操指南
DRG/DIP支付方式改革，时间紧任务重，面对科室及医生的不熟悉和不理解，甚至抱怨和不满，医院要广泛宣传发动和培训，促使转变观念和理念，同时要发挥绩效指挥棒作用，引导推动DRG/DIP下医院高质量发展。
绩效方案变革，打破与收入提成或医疗项目点值模式，采取誉方医管DRG/DIP分值积分新模式，实行“绩效置换”，控制和降低药品耗材分值，倾斜激励医疗技术分值。同时细化颗粒度按照战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种不同绩效系数精准激励，推动病种结构调整。
DRG/DIP权重/分值积分=∑[（DRG/DIP医疗权重×分值积分+DRG/DIP医技权重/分值×分值积分）+ DRG/DIP数量×CMI点值积分]×住院KPI得分率×（1-DRG/DIP成本率）
特别提示，誉方医管探索的DRG/DIP分值积分法，DRG/DIP医务权重和有效收入，不是按照实际医疗费用，是综合参考DRG/DIP医院收到可实际支配的收入确认。
12、DRG/DIP信息化建设实操指南
DRG/DIP是基于大数据技术的支付方式改革，医院要开展精益运营绩效管理，单靠手工很难满足管理需求，信息化建设是关键，如果选择软件产品，各部门都有各部门不同的管理需求，医保部门侧重DRG/DIP的规范性质控，医务和病案部门侧重病案首页质控，运营绩效部门侧重经济核算管理，财务部门侧重成本核算管理，对信息化建设提出了较大的挑战。医院应该如何办？要防止各部门争相购买软件导致“信息壁垒”丛生，互联不互通。
誉方医管DRG/DIP精益运营绩效管理平台的优势就体现出来，平台功能涵盖全面预算管理、DRG/DIP医保智能审核、DRG/DIP质控管理、DRG/DIP权重/分值结构分析、DRG/DIP收入管理、DRG/DIP成本核算、DRG/DIP盈亏科室分析、DRG/DIP病种盈亏分析、DRG/DIP病种结构调整、DRG/DIP绩效权重/分值分析、DRG/DIP绩效考核管理、DRG/DIP病种倍率分析等模块。通过全院在院、出院、平均住院日关键指标为领导提供决策支持，真正意义实现算为管用，业财的高度融合。