目的 构建合理、规范且符合门诊实际情况的护理管理质量评价体系。方法 通过查阅相关政策及文献，以Donabedian主张的结构—过程—结果三维质量评价模式为理论基础，拟定门诊护理管理质量评价体系初步框架，通过两轮德尔菲(Delphi)专家咨询法对门诊管理内容体系框架进行修订及完善。结果 筛选出15位符合纳入标准的专家进行函询，两轮专家积极系数分别为100%、100%;专家权威程度分别为0.81、0.80;第1轮专家咨询中一、二、三级指标的协调系数(W)分别为0.505、0.254、0.252，第2轮专家咨询一、二、三级指标的权重分别为0.513、0.494、0.461(P＜0.05);最终形成6项一级指标、10项二级指标、77项三级指标构成门诊护理管理评价体系。结论采用德尔菲专家咨询法合理构建门诊护理管理质量评价体系，对门诊护理管理工作提出明确的要求和质量标准，为评价和持续改进门诊质量提供量化依据。

门诊作为医院面向社会的窗口，各项流程的规范性直接影响医院的整体效益与社会评价。但由于门诊人员密集度高、流动性大的独特性，医院的便捷性与患者就诊体验感受大幅降低。目前，门诊管理质量及服务水平参差不齐，而且，缺少统一的、规范的评价标准，因此，亟需一则符合实际情况的标准进行质量控制。本研究旨在构建门诊评价指标体系，为门诊医疗服务质量的评价与改进提供客观的测量工具。

一、研究方法

1、成立研究小组

本研究小组共有10名成员，包括主任医师1名、主任护师1名、副主任护师1名、主管护师5名、护理学研究生2名，均为本科及以上学历;其中正高2名、副高1名、中级以上职称5名;工作年限为(21.50±6.78)年。研究小组负责文献检索和筛选、遴选专家、制订函询表与半结构式访谈提纲、专家访谈、问卷发放与回收、数据整理及分析。

2、评价标准制定依据及方法

依据《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020)考核指标》和WS/T591—2018《医疗机构门急诊医院感染管理规范》的部署和要求，以“门诊管理”“优质护理”为检索词检索中国知网、万方数据库、维普中文数据库;以“outpatientmanagement”“high－qualitycare”为检索词检索PubMed、Embase、CochraneLibrary外文数据库。删除会议论文和学位论文，共检索519篇文献，研究小组采用JoannaBriggsInstitute(JBI)循证卫生保健中心的评价工具对所检索到的文献进行质量评价，其中高质量文献14篇，经过内容分析，最终获得参考文献4篇，初步制订以结构—过程—结果的三维质量评价模式为框架，并结合医院实际，编制门诊护理管理质量评价体系函询表。

3、德尔菲专家咨询法

3.1 确定咨询专家本研究遵循自愿原则，咨询专家纳入标准:①来自某省护理学会专业学组;②来自三级甲等综合医院;③具有本科及以上学历;④中级及以上职称;⑤从事医院管理、门诊管理或临床管理工作≥10年，并具备丰富的管理理论及实践经验。最终选择15位专家进行咨询，均对本研究感兴趣并愿意参与。

3.2 拟定专家函询表函询表共分为3部分，第一部分为致专家信，简要说明本研究的目的、意义及目前调查表的情况;第二部分为专家基本信息、对本研究涉及内容的熟悉程度(Cs)、从事的工作领域及年限。第三部分为调查问卷，分为三个咨询表，其中两个咨询表中列出门诊护理服务质量评价指标体系的一、二、三级指标，采用Likert5级评分法按其重要程度来表示;第三个咨询表内容为专家判断依据(Ca)，包括理论分析、实践经验、参考国内外文献资料和直观选择，每一方面分为很大、大、中、小、很小5个等级，判断依据程度为此4项赋值数之和。以上问题均为封闭式问题，专家只需选择即可，问卷二、三级条目后均附有专家修改意见，增加项目为开放式项目，获取有效专家意见及建议。

3.3 专家函询方法本研究共进行两次问卷函询，均采用电子邮件的形式进行发放与回收。为确保问卷的有效性和准确性，每轮函询时间为2周。专家对问卷各项条目的重要性评分和提出修改意见或建议，第一轮问卷收回后，进行数据整理与统计分析，得出结论，对有歧义的条目进行汇总，修改后形成第二轮问卷。专家对修改后的问卷再次做出判断，第2轮问卷收回后，研究小组对咨询结果进行数据整理与分析。

3.4 指标体系筛选的方法每轮数据分析后应同时满足变异系数(CV)＜0.3，均数＞4.0为筛选标准。不满足标准的条目，经研究小组结合专家意见商讨达成一致后，进行汇总、修改或删除。

3.5 专家咨询结果整理与分析问卷收回后，数据输入Excel表，用SPSS22.0软件分析数据。采用均数、标准差、变异系数(CV)、专家积极系数、专家权威程度(Cr)、专家协调系数进行可靠性分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1、专家个人基本情况

根据专家纳入标准，共筛选出15位咨询专家进行2轮咨询，返回问卷的15位专家基本情况见表1。

2、可靠性分析

2.1 专家意见积极系数是专家对本次研究的参与强度反应。第1轮有效问卷回收率为100.00%，提出建议的专家有12名(80.00%)，第2轮有效问卷回收率为100.00%，提出建议的专家有4名(33.33%)。说明专家对本次研究较重视，专家积极性高。

2.2 专家权威程度是专家对本次研究内容权威程度。Cr=(Ca+Cs)/2以Cr≥0.70为可接受程度，本研究中两轮专家Cr分别为0.81、0.80，表示专家对内容选择有较大的把握性，专家权威程度高。

2.3 专家一致性系数是专家意见协调程度。第1、2轮专家对各级指标的一致性系数均有统计学意义(P＜0.05(表2)。

3、专家函询的主要修改意见

第一轮专家咨询，根据指标筛选标准及研究小组讨论，修改1项一级指标，包括六大方面，分别为“环境要求和基础设备”“人力资源及规章制度”“预约诊疗管理”“感染控制管理”“门诊手术室管理”“持续改进护理质量”，全面概括实际门诊各项工作的检查方面。三级指标中删除指标2项，其中1项属于被删除的二级指标所包含的项目，结合专家文字建议，并经研究小组讨论增加指标8项，“安全出口标志”“有禁止吸烟的醒目标志”“备用氧气装置”“预约诊疗率”“门诊患者分时预约就诊率”“预约诊疗时间间隔”“预约诊疗情况”“开展多种形式健康教育”。

第二轮专家咨询，根据专家意见提出修改三级指标3项。“除颤仪”里添加“导线放置整齐，工作时间除颤仪充电”，“每日进行紫外线消毒，”修改为“治疗室、换药室达不到有效通风的医院，每日进行紫外线消毒”，“健康教育(如护理延伸服务)”修改为“提供护理延伸服务(老年护理、康复护理、安宁护理、慢病管理的护理指导或培训进修)”。最终形成的门诊管理质量评价内容包含6项一级指标、10项二级指标、77项三级指标。一、二级指标专家咨询结果分别见表3和表4。

三、讨论

1、选定指标的实用性

1.1 一级指标的选择本文以国内外公认的Donabedian模式为框架，该模式为评价医疗服务质量提供新视野。“预约诊疗管理”满分率为100%，说明医院重视门诊预约诊疗，大力推行全预约服务模式。“感染控制管理”与“门诊手术室”满分率均为100%，门诊手术室是医院感染的高危场所，质量标准应与综合手术室一致，降低患者与医院感染风险，达到更好的医疗效果，为医院及患者提供临床保障。

1.2 二级指标的选择二级条目中得满分的为6项:“环境”是医院基础，“人力资源管理”是门诊顺利开展并进行的首要条件，“制度”是医院安全的保障。“预检分诊”“医疗服务”体现就医感受，分诊台护士是患者在医疗就诊过程中最先接触到的医疗人员，护士的行为举止不仅影响患者就诊心情，还会对医院的整体水平做出不同评价。“健康宣教”，与延续护理起着同等重要的作用，季菲综述多元化健康教育模式的研究进展，说明大众仍然对发病率高的疾病存在空白概念，健康教育模式探索应多元化，提升大众的认知。

1.3 三级指标的选择三级指标实际上是各项门诊护理质量维度下对应的具体检查标准。“输液患者配戴腕带”(20%)排在倒数第二位，有专家提出部分医院已经取消门诊输液，但根据筛选准则不符合排除标准，且大部分二级医院仍存在门诊输液情况，为了医院安全管理，经小组讨论留下此条目。有专家提出“培养专科护理人才”(100%)指标应注明哪些科室需要专科护理人才。部分医院已经开设护理专科门诊，为患者提供高质量专业化服务。早在1965年，美国就开始护理专业大规模的专科化。在日本，将专科护理人才分为认证专科护士和认证护士，两者在护理咨询和指导等方面发挥重要作用，共同满足社会对专科护士不同层次的需要。在我国，老年专科护士、肿瘤专科护士等发展空间仍然很大。因此，我国的护理门诊应该顺应时代的发展，培养多种类型护理专科人才。

门诊是患者诊疗的第一步，然而排队挂号成为患者最耽误时间的一步，因此门诊预约成为帮助患者缩短排队时间，缓解医院人流量的重要手段。专家提出最重要的指标是“分时段预约”(100%)，说明各家医院对预约方面的重视程度。有以下几点理由:①提高预约率，缩短候诊时间。②削峰填量。引导患者错峰就医，减少就诊拥堵的情况。③提高门诊管理质量，做到患者不久候、医生不空等。④部分专家号出现“一号难求”的情况，预约排号可以使患者心中有数，实现有效就医。因此，预约服务有效缩短患者候诊时间，增加实际就诊时间，削峰分流，缓解医院某一时段的拥挤。

2、实施过程的质量控制

①评价体系的科学性。首先，本研究小组检索大量文献进行质量评价，参考高质量文献。其次，应用德尔菲法通过多次函询、反馈与修正，使专家小组成员的意见趋于一致，最后根据专家综合意见得出可靠结论。②遴选专家的合理性。本次研究共筛选出不同专业的15位专家以不同角度进行思考、评判指标体系的合理性。③咨询结果的可靠性。专家中均为本科及以上学历，高级职称13名(86.7%)，表明咨询专家在本领域具有专业的理论知识与丰富的实践经验。本研究2轮专家权威系数分别为0.81和0.80。第1轮与第2轮专家咨询中一、二、三级指标的协调系数分别对应，均具有统计学意义(P＜0.05)，说明专家的协调程度高，保证专家的咨询结果的可靠性。

四、结论

本研究采用德尔菲专家咨询法，以相关政策和文献为基本点，结合专家临床经验，制订与完善门诊管理质量评价体系，以简化就诊流程，提高患者就诊体验。下一步将开展指标体系的实际应用，检验指标的可靠性和实用性，进一步调整完善指标体系，使其更具实用价值，为医院评价门诊护理质量提供工具。