目的：评价分析大型公立医院一院多区管理的难点问题，完善管理模式。方法：选取X医院为例，评价分析管理模式、医疗同质化、资源配置、绩效考核等方面内容。结果：医院管理模式仍需完善，分院区依赖性太强；分院区医疗同质化管理的内涵问题较多；分院区科室设置不合理，院区间转运机制不健全；一院多区模式下绩效考核体系有待完善。结论：优化管理模式，提升医院整体运行效率；医疗质量同质化管理，提升医院整体医疗水平；合理配置医院医疗资源，建立健全院区间转运机制；完善绩效考核方案，充分调动医务人员积极主动性。
  我国的医疗卫生领域以卫生医疗合作联合体的方式，开展了医疗资源的重组，这一方式的建立就是医院集团的雏形，并逐步形成了一院多区的管理模式。作者选取苏州大学附属第二医院为研究对象，通过剖析该院一院多区管理模式，探究新医改背景下大型公立医院一院多区管理模式的优化路径。
  一、医院管理模式及运营效果
  国内大型公立医院的一院多区管理模式主要有扁平化、层次化、混合型三种，三种管理模式各有利弊，详见表1。2005年3月，该院与区管委会签署协议，对原医院进行兼并重组；2018年12月，原医院正式挂牌“X医院X院区”开始运营，该院正式开启一院两区管理体系，主要采用了“层次化”管理模式。在“层次化”管理模式中，医院统一信息化管理平台，通过培训与轮转，快速推进了医疗同质化管理。
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  “层次化”医院管理模式快速推进了一院多区一体化管理，分院区的各项运行数据增长显著。2019年，分院区的门急诊人次同比增长49.91%，住院人次同比增长123.71%，术前平均住院日仅为1.7天，详见表2。分院区的总收入达到4.42亿元，同比增长131.2%，总资产为3.21亿元，同比增长50.50%。
  二、难点问题与剖析
  1、医院管理模式仍需完善，分院区依赖性较强
  医院一院多区管理模式采用的是“层次化”管理模式，对分院区的各项业务管理是条线管理。职能科室由本部抽调行政人员参与管理；临床科室设立病区主任和病区护士长，病区医护人员由本部和原医院人员组成；医技科室设立现场负责人，负责协调各类检查检验、药剂调配等。“层次化”管理模式大大加快了浒关院区运营一体化进程，但存在问题也非常突出。分院区虽然设置了现场负责人，但门诊、病房遇到问题时，总是倾向于条线的层层上报，横向沟通不足，延缓了办事效率和进程。病区管理和医技科室建设，对本部依赖性较强。尽管医院采取了晨会大交班、每月行政大交班、院领导值班日等，但分院区由于人力、物力、财力等权限限制，主动性、创新不够。分院区的医护人员仅500多人，而总院有2500多人，且分院区的部分医技科室人员严重不足，影响了临床科室医疗质量和效率。分院区手术的例数仅有20台/天，远远低于本部的100台/天。
  2、分院区医疗同质化管理的内涵问题较多
  医疗质量同质化是指临床诊疗、护理技能基本一致，消除明显差异，使同种健康问题和健康需求的患者都能得到相同质量的医疗服务。“层次化”管理模式加快了同质化进程，大大增加了分院区的诊疗项目数量，促进了诊疗水平，提升了分院区整体服务水平。在这医疗同质化管理的过程中也存在一些内涵问题：（1）医技科室硬件设备虽然“高精尖”，但临床医技科室整体服务水平有待提升；（2）院区间医师、护士融合问题。因（本部）三级与二级（原医院）医院等级不同，医生整体业务和学术水平差距较大。另外，从本部派驻分院区的医师由于绩效、权限、门诊量等原因，对于分院区工作开展积极主动性差别较大，绩效考核方面，医院层面仅要求不低于本院同科室平均水平，但实际执行却有较大偏差。
  3、分院区科室设置不合理，院区间转运机制不健全
  分院区科室设置基本原则是优势学科互补，重点发展本部薄弱的儿科、中医科、康复科、皮肤科等临床科室，因一期工程仅开设了618张床位，缺少独立的血管外科、血液科、五官科、眼科、口腔科、介入科、肿瘤科、放疗科、病理科、导管室、整形美容科等科室设置，这对分院开展科间会诊、院内大会诊等正常业务存在较大的困难，严重限制了院区整体医疗水平提升，存在严重的安全隐患，甚至无法保障危急重症患者的急会诊或抢救。分院区正式运营后，一例急性会厌炎患者在输液室病情突然恶化，而五官科仅设门诊，无病房及值班医师，导致了严重的医疗事故。部分科室专业设备配置简易，医疗队伍流动性较大，梯队建设失衡，因而部分疑难病例需转运至本部，而院区间的转运机制不够健全。医院仅对于危急重症患者才提供免费的救护车转运，对于病情较轻或是检查的患者，仅是提供免费的班车转运。另外，转运过程中住院患者的病历资料等物品问题也需要引起重视，医生、护士、技师、司机、护工、患者等多方需要紧密协同，才能保证转运环节畅通无阻。
  4、一院多区模式下绩效考核体系有待完善
  一院多区模式可以扩大医院发展空间，建立科学合理的绩效考核体系能最大化调动医护人员工作积极性。现行的绩效考核体系基本是考核工作量（如RBRVS）、工作效率、工作质量等，或是考核病例难度系统，如DRGs的疾病难度系数（CMI）。但对于一院多区模式的绩效考核体系，需要考虑激励因素。医院在推进一院多区过程中，未设立工作效率、工作质量等考核指标，而是纯粹的鼓励政策，按照工作量（门急诊量、住院人次、手术例数等）考核病区，即多劳多得，这极大地调动了医护人员工作积极性，故工作量同比增长非常显著。这种简单的绩效考核模式存在诸多问题，一方面，医疗质量与医疗效率相关指标难以考核，容易出现耗占比、药占比偏高、抗菌药物滥用等问题，且存在较大的医疗安全隐患，医疗风险较大，不利于院区长期健康快速发展；另一方面，侧重于工作量的绩效考核体系促使分院区更倾向于收治病种简单、病情较轻、风险较小的患者，这不利于分院区学专科建设。
  三、优化路径
  医院一院多区发展是外在因素和内在发展动力的双重驱动，是减轻患者就诊压力、满足日趋升高医疗需求的必然要求和重要手段，更是提升医院地域辐射能力与范围的重要举措。因此，医院一院多区管理体系需要走不断完善，持续优化发展路径。
  1、优化管理模式，提升医院整体运行效率
  医院一院多区管理一般有“扁平化”、“层次化”、“混合型”管理模式，但具体实施中，没有固定模式，而应在质量、管理、服务效能等同质化管理的前提下进行内涵和外延的发展，使得医院在做“强”的基础上不断地良性发展。一院多区的具体管理模式需要结合自身医院实际情况，在“同质、高效”的前提下开展各项工作。医院职能部门应有效利用两院区同科室的相关数据定期进行分析，有效提升科室的内涵质量；院区之间医务人员定期轮转，加强院区间团结协作，促进科室的医院文化传承；利用工作会议、学术沙龙、行政大查房等形式加强院区之间的沟通，从院领导层面沟通到职能部门和科室之间的沟通需要层层推进；院区之间需要构建统一的信息化平台，以逐步提升运行效率。
  2、医疗质量同质化管理，提升医院整体医疗水平
  一院多区医院整体管理水平的提升，有助于分院区的医疗质量的改进和提升，从而形成一个良性的循环，但医疗质量同质化是一个漫长甚至反复的过程，各个医院都要经历不断探索和积累经验的阶段。同质化的一般措施主要包括了引进新的管理工具，建立统一的医疗信息系统，开展持续质量改进、质量风险管理，建立有效的协同质量评价机制等，使更加科学的管理方法和长效机制有机结合。具体实施路径需要医院根据当地医改政策环境、医疗资源配置等情况，有计划开展大规模质量管理专题培训活动，推广标杆管理，建立统一的质量与安全控制标准，建立完善的医疗质量管理监督机制。
  3、合理配置医院医疗资源，建立健全院区间转运机制
  一院多区医院管理应将多个院区资源配置、运行管理纳入到同一个管理架构、同一个管理班子、同一个管理体系、同一个管理机制下运行。一院多区的建设发展及运行管理，应基于一院多区存续时间的长短和医院的长远建设目标，有计划地进行并实施管理。解决一院多区运行中的问题与矛盾，应重点把握两个核心原则：（1）医疗质量与安全。无论是病区设置，还是人力资源配置等，都应当在最大力度确保医疗质量与安全的前提下进行。（2）医院关于一院多区建设的规划与目标。一院多区的资源配置、人才培养、运行管理等，应同其规划与目标相一致。另外，解决一院两区运行中的问题与矛盾，应特别注意转运机制，包括各类患者转运、各种标本转运、各种纸质文件转运等。只有建立健全院区间转院机制，才能与信息化建设“双剑合璧”，尽可能消除现实存在的空间和时间隔阂，以加强院区间协同，最大程度发挥有限医疗资源的社会效益。
  4、完善绩效考核方案，充分调动医务人员积极主动性
  一院多区一体化管理模式应完善绩效考核方案，根据医院战略定位和实际情况，因地制宜设置独立的KPI指标，因地制宜地调整。改变以往的科室“大锅饭”考核体系，将医院整体发展目标分解到临床病区，形成细化的KPI考核目标；各病区应再次将考核指标分解到医疗组，从而实现精细化考核体系。
  一院多区管理模式下，医院应明确病区主任的职责与权利，确认病区主任为分院区各病区运行情况的第一责任人。因此，医院需要制定针对科主任、病区主任所承担的不同职责进行考核，使科主任、病区主任能制定并实施有效管理措施，提升各病区的服务能力和水平，充分调动医务人员的主动积极性。
  一院多区医院管理模式的难点在于推进同质化管理与加强院区间协同配合。一方面，推进同质化管理的关键在于如何推进医院管理制度一体化、业务流程一体化、信息化一体化、团队建设一体化，通过教育培训、业务交流，促进医院文化融合发展。另一方面，加强院区间的协同配合，不是简单的“1+1=2”，需要倾注更多的管理资源和管理艺术，从资源分配与共享、院区间转运机制建设、院区差异化发展与优势互补等方面解决好院区间的矛盾与问题。在一院多区一体化管理模式中，还需要深入研究职能科室的组织架构、人员配置，分院区科研、亚专科建设，突发公共卫生事件应急协同机制等重要问题。