国家卫健委 国家中医药管理局颁布的《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发[2020]31号)，财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局联合印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号），把内部控制建设作为作为上级主管部门对医院领导班子成员年度尽职履责考核的主要任务，同时明确党委主要负责人是医院内部控制的第一责任人。于是各家医院都在委托第三方编制内部控制手册，但是，缺乏医院管理经验的第三方编制的内控手册又无法落地。笔者总结多年的医院管理实战经验，总结出医院自己编制内控手册的路径与要点，供广大医院管理者分享。

第一章 内部控制管理手册

第一节 前言。第二节 《内部控制手册》管理使用说明：内部控制手册编制目的和意义，内部控制手册编制原则，内部控制的管理职责，内部控制的建设决策机制，内部控制手册结构，内部控制手册编制说明。第三节 《内部控制手册》的修订与颁布。

第二章 建立健全企业内部控制体系

第一节 内部控制组织的建立：内部控制责任主体，内部控制机构设置。第二节 内部环境的诊断与完善：治理结构，机构设置及权责分配，内部审计，人力资源政策，医院内控文化，法律环境。第三节 风险评估制度：风险评估活动概述，风险评估活动开展实施，风险评估活动组织保障，风险管理的过程，风险评估评级标准及评估方法。第四节 控制活动的设计：控制活动重点分类，控制活动关注要点，控制活动落地措施。第五节 信息与沟通：内控要素，信息传递，有效沟通。第六节 内部监督：内部控制监督，内部控制缺陷，内部控制自我评价。

第三章 内部控制环境创建。第一节 内部控制环境要素：诚信和道德价值观，对员工胜任工作能力的要求，党委和内控委员会，管理层的运营理念、风格和控制方法，医院的组织结构，医院内部责权利配置，医院内部审查，人力资源政策，医院文化因素，医院法制观念。第二节 内部控制环境创建要点：强化领导者的控制意识，构建合理高效的组织结构，强化人力资源的管理机制，加强医院文化正能量建设，实施科学的权责分配体系，加强内部审计职能的发挥，建立健全医院反舞弊机制。

第四章 单位层面风险控制。第一节 组织架构风险控制：建立和完善组织架构的意义，建立健全医院议事决策机制，构建医院内部控制工作机制，内部控制关键岗位责任机制，组织架构设计和运行的主要风险，医院组织架构设计的内部控制，实现医院组织架构的高效运行。第二节 发展战略风险控制：制定和实施发展战略目的及意义，制定与实施发展战略应关注的风险，发展战略制定的内部控制，发展战略实施的内部控制，发展战略转型的内部控制，战略规划管理流程。第三节 人力资源风险控制：人力资源管理的主要风险与控制，人力资源管理的引进与开发控制，人力资源管理的使用与退出控制，人力资源管理流程。第四节 社会责任风险控制：医院履行社会责任的目的意义，医院履行社会责任的主要风险，医院应当履行的主要社会责任，医院如何更好的履行社会责任。第五节 医院文化风险控制：企业文化管理流程。

第五章 业务层面风险控制。

第一节 资金管理业务控制：货币资金管理业务流程。第二节 全面预算业务控制：全面预算管理应关注的风险，全面预算岗位分工与授权批准，全面预算管理的基本业务流程，预算流程的主要业务风险与控制措施，预算编制管理业务流程，运营分析与预算调整管理业务流程。第三节 资产管理业务控制：资产管理应关注的风险，存货的内部控制，固定资产的内部控制，无形资产的内部控制，低值易耗品管理业务流程，固定资产取得管理业务流程，固定资产管理业务流程，固定资产处置管理业务流程，无形资产管理业务流程。第四节 采购管理业务控制：采购业务内部控制的目标，采购业务的重要职务分离，采购业务管理的流程梳理，采购业务各环节的风险点及管控措施，采购业务管理的后评估控制，采购业务管理流程。第五节 基建工程业务控制：医院至少应当关注的工程项目风险，基建项目职责分工与授权批准控制，基建工程立项的内部控制，基建工程设计的内部控制，基建工程招标的内部控制，基建工程建设的内部控制，基建工程验收的内部控制，基建工程项目管理业务流程。

第六节 合同管理业务控制：合同管理关注的风险，合同管理的总体要求，合同管理的业务流程，合同管理的主要风险点及管控措施，合同管理的后评估控制。第七节 外包管理业务控制：业务外包应关注的风险，业务外包的基本流程，业务外包的主要风险点与管控措施，业务外包流程。第八节 内部信息传递控制：内部信息传递应关注的风险，内部信息传递的总体要求，内部信息传递的流程，内部信息传递的主要风险点与管控措施，反舞弊控制措施。第九节 财务报告业务控制：财务报告内部控制的目标，财务报告应关注的风险，财务报告的编制流程，财务报告编制阶段的主要风险点与管控措施，财务报告对外提供阶段的主要风险点与管控措施，财务报告分析利用阶段的主要风险点与管控措施，财务报告信息流程。

第十节 医疗管理业务控制：医疗管理业务的流程，医疗业务各环节的主要风险与管控措施，医疗业务管理的关键控制点；护理管理业务的流程护理业务各环节的主要风险与管控措施，护理业务管理的关键控制点；院感管理业务的流程，院感业务各环节的主要风险与管控措施，院感业务管理的关键控制点；公卫管理业务的流程，公卫业务各环节的主要风险与管控措施；公卫业务管理的关键控制点。第十一节 科研管理业务控制：研发业务应关注的风险，研发业务的管理流程，研发业务的主要风险与管控措施，核心研发人员的内部控制管理。第十二节 教学管理业务控制：教学管理业务的流程，教学管理各环节的主要风险与管控措施，教学管理的关键控制点。第十三节 信息系统业务控制：信息系统内控应关注的风险，信息系统内控的岗位分工与授权审批，信息系统开发的内部控制，信息系统运行与维护的内部控制，信息系统管理业务流程。第十四节 医疗保险业务控制：医疗保险业务的流程，医保业务各环节的主要风险与管控措施，医保业务管理的关键控制点。第十五节 医联体管理控制：医联体管理控制的流程，医联体管理控制各环节的主要风险与管控措施，医联体管理控制的关键控制点。第十六节 互联网诊疗控制：互联网诊疗控制的流程，互联网诊疗控制各环节的主要风险与管控措施，互联网诊疗控制的关键控制点。

第六章 业务流程层面控制。第一节 内控与业务流程关系：部门分工，流程设计，信息技术。第二节 业务流程风险与分析：运营风险，财务风险，授权风险，信息技术风险，廉正风险。第三节 业务流程与结构设计：建立流程结构图，具体流程的梳理，绘制流程图，审核反馈与重大分歧解决。

第七章 内部控制实施监督。第一节 内部控制审计监督:内部审计制度的建立，内部审计的监督内容，内部审计的程序。第二节 内部控制自我评价：内部控制评价的内容，内部控制评价的程序。

综上所述，该体系与文件体系有所不同，例如，公立医院的内部控制体系缺乏物业、安保、食堂、检查检验外送等业务管理，本体系把这些放在外包控制中。