在深化医药卫生体制改革、推进公立医院高质量发展的背景下，“三医”协同已成为破解看病就医难题、规范医疗服务行为、盘活医疗卫生资源的重要抓手。大型公立医院传统的科层式治理模式存在响应迟缓、协同不足等问题，迫切需要构建一个更具政策敏感性和环境适应性的医保治理体系。在此背景下，敏捷治理理论提供了新的视角和路径，其核心在于动态适应以应对复杂系统的需求，强调以人为本，具备韧性、灵活性和适应性，与当前的医保管理环境契合。华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）整合敏捷治理理论框架，从体系构建和实践创新两个维度展开探索，实现治理方法论的本土转化，为提升医保管理效能提供新工具。

基于实际明确优化路径

  敏捷治理理论整合价值导向、风险应对、组织协同以及技术支撑等要素，构建出能够动态响应公共需求和外部环境变化的治理范式。基于此，同济医院依据医院医保管理的实际应用场景，提出“以价值引领为根基、组织结构优化为支撑、数智化能力提升为抓手”3条优化路径，系统推动医院医保管理向主动性、灵活性、创新性、便捷性转变。

  确立价值引领，构建人本导向的医保服务生态。医院医保服务管理既要关注效率，又要维护公共价值。敏捷治理强调以人为本，要求医院在优化流程时以医患思维为导向，即理解医保行政部门的政策导向，把握核心与细则，同时聚焦参保人员的体验与临床合理性，将其需求纳入治理核心，并且有针对性地设计医保服务流程，提升医患体验。

  优化组织结构，打造跨部门敏捷响应网络。构建兼具适应性与前瞻性的敏捷组织，是破解横向执行存在壁垒和纵向执行脱节问题的关键。构建院内多部门参与的跨职能协作与动态响应机制，借助扁平化决策与联席会议机制，缩短决策链条，实现政策解读、落地的实时联动与管理闭环。

  强化环境适应，数智赋能驱动流程再造。面对业务量激增与监管复杂度提升的双重压力，推进数智化转型是增强适应性的核心途径。构建集成医保结算、成本核算、监管功能的医保管理中台，在此基础上，推进流程标准化与智能化改造，引入自动化工具提升效率。同时，建立“患者—医保”“医护—医保”双向反馈机制，从被动应对转变为主动预适应。

形成标准化智能化方案

  同济医院以“价值引领—组织重构—数智赋能”为逻辑主线，系统构建了具有动态适应能力的医保管理体系。在价值引领层面，向上响应政策导向，将各项医保政策细则转化为操作标准；向下对接临床需求，以“临床驱动—医保主导—信息支撑”联动机制，优化业务流程；向外满足患者期待，实现多项业务“无感智办”。在组织架构层面，建立“院级医保管理委员会—职能部门—临床科室—诊疗小组”四级网络，破除协同壁垒。在数智赋能层面，建立融合按病组（DRG）付费运营管理、医保智能监管、单独支付药品办理、门诊慢特病管理等系统的一体化平台，实现医保运营精准化、基金监管实时化、医患服务无感化的协同升级。

  以单独支付药品院内全流程智办管理方案为例。为提高药品可及性、减轻患者负担，湖北省将部分国谈药品纳入单独支付目录。为规范管理，明确了全链条管理方式，包括定点医药机构、处方医生资质要求、申请备案要求、医保支付条件、电子处方流转等。在此背景下，医院医保部门面临审核材料专业性强、流程复杂、业务量大、跨系统对接难度大等现实挑战，构建高效、规范且响应迅速的管理机制成为同类医疗机构的共同需求。

  在敏捷治理理念的引导下，同济医院以人本导向为出发点，通过跨部门协同与数智化工具整合，对单独支付药品的申请、备案、审批与流转4个关键环节进行全面重构，形成标准化、智能化的管理方案。实施两年来，月均办理量增幅约250%，自动流转率高达99%，患者平均办理时长缩短67.7%，实现了管理效率与医患体验的双重提升。

  未来，在医疗需求增长与技术迭代的持续驱动下，敏捷治理理论有望在医疗保障领域不断得到深入应用。同时，医疗机构有必要构建动态评估与优化机制，通过总结经验，持续完善敏捷治理的机制与流程，以更好地契合医疗保障领域的发展需求。

思考

快速灵活应对医保改革挑战

  敏捷治理内涵在于及时动态调整治理方式和伦理规范，快速、灵活应对创新带来的挑战。

  当前，医院医保管理不仅要落实医保政策、规范诊疗行为、严控基金风险，更要兼顾医疗质量提升、患者服务优化、医院可持续发展三大核心目标。在涵盖基金安全、行为规范与运营效率的综合性治理过程中，医院普遍面临三大突出挑战，即政策迭代速度与管理响应能力的矛盾、业务类别扩张与技术支撑不足的矛盾以及跨部门协作需求与组织壁垒的矛盾，管理难度与复杂性显著提升。

  政策环境动态性加剧。为确保多方面政策精准快速落地，医院医保部门管理挑战增多。一是待遇保障政策完善催生多种结算类型和流程，日常沟通成本与操作复杂度增加；二是支付方式改革，激励控制不合理医疗费用时，可能引发推诿重症等异化行为；三是监管手段不断升级，对院内诊疗全流程风险管控提出更高要求；四是协同要求日益提高，各部门政策、数据和流程的配合需求显著提升。

  业务与数据管理量庞大。随着基本医保覆盖面的不断扩大，定点医疗机构的服务量持续增长，医院每日诊疗业务涉及海量数据的实时交互，院内各系统与外部医保平台需高效协同，监管难度与合规风险也同步上升，对医院的信息化提出了极高要求，要求打破数据孤岛，构建集成系统，大幅缩短处理信息需求的周期。

  院内协同管理机制亟待持续完善。医院医保部门需平衡医疗、医保、患者三方利益，其工作的开展高度依赖跨部门的协同合作，然而当各部门职责交叉、职能边界模糊时，可能存在横向协作受阻等问题。在医院管理目标与科室运营压力之下，若医务人员缺乏主动规范意识，可能出现执行脱节现象。

  由此可见，传统依赖人工审批与事后纠偏的粗放式管理模式，已难以适应当前动态、复杂的管理环境。敏捷治理能够通过建立弹性响应流程，以适应政策的动态性。医院需构建集成化数据中台，打破系统孤岛，重塑跨部门权责框架，打破协同壁垒。