2025年6月，国家卫生健康委员会正式发布了《三级医院评审标准（2025年版）》，标志着我国三级医院评审进入新一轮周期。新标准在评审内容、方式和指标导向等方面均作出了重要调整，为医院评审工作带来了全新挑战与机遇。

一、新标准下的指标治理新思路

1. 规模控制与功能定位指标

新标准对三级医院的规模设定了明确界限，包括总床位数、单体院区床位数、分院区数量等指标。因新增规模导致上述指标超标的医院，将不予受理评审申请；之前已超标的，需经省级卫生健康行政部门评估后，视情参加或不予评审。

同时，标准强化了三级医院的功能定位，设定了出院患者四级手术占比、病例组合指数（CMI）等体现医疗服务难度的指标，引导三级医院更加聚焦于急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，落实好"大病不出省"的目标任务。

• ---治理建议：

(1)建立医院规模预警机制，定期监测床位使用率和分院区运营效率；

(2)优化病种结构，提高疑难重症和四级手术占比，建立CMI导向的绩效分配机制；

(3)明确医院"十大功能定位"，制定相应指标监测体系。

2. 医防融合与学科建设指标

新标准规定，规范设置儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科，并设置直接从事疾病预防控制工作的公共卫生科或者预防保健科。在部分科室资源配置指标中增加儿科、精神科医师数占比，三级甲等综合医院、中医医院、中西医结合医院应当设置全科医学科，推动各专业均衡发展。

• ---治理建议：

(1)开展短板学科资源评估，制定学科建设规划和人才引进计划；

(2)建立科室资源配置动态监测系统，重点跟踪儿科、精神科医师占比；

(3)完善公共卫生科室职能，建立医防融合服务流程和指标监测体系。

3. 医疗质量与安全指标

标准在重点专业质量控制指标中增加了近年来发布的肿瘤专业、感染性疾病专业、放射影像专业等医疗质量控制指标。

同时，国家卫健委还发布了《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，为医疗质量安全核心制度的落实提供了量化监测工具。

• ---治理建议：

(1)对照18项医疗质量安全核心制度，建立落实情况的监测指标和评估机制；

(2)构建医疗质量安全指标监测平台，实现关键指标的实时监控和自动预警；

(3)将质量安全指标纳入科室和个人绩效考核，建立以质量安全为导向的绩效分配机制。

4. 数据驱动的评审新模式

新标准强调以信息化手段优化改进评审方式，更加注重线上评审和日常数据监测。评审周期为4年，这要求医院必须建立持续的指标监测和改进机制，而非临时突击准备。

• ---治理建议：

(1)建设医院指标智能治理平台，实现数据的自动采集和分析；

(2)建立医院评审指标日常监测机制，定期生成指标报告和责任分工；

(3)构建数据质量管控体系，确保数据的准确性、完整性和及时性。

二、从应对评审到常态化治理的转变

面对新标准的变化，三级医院需要从根本上转变指标治理思路，从以往的"应对评审"转向"常态化治理"。

1.建立指标治理组织架构

强化医疗质量管理委员会在指标治理中的领导作用，明确并落实医疗质量管理第一责任人职责，建立院科两级指标管理责任制，指定专门部门具体负责日常医疗质量管理和指标监测。

2.构建指标闭环管理体系

有效的指标治理需要形成管理闭环，建立并落实定期督导、考核、通报、反馈机制。医院应当将指标监测结果与系统性改进工作紧密结合，通过数据分析找出问题根源，制定改进措施并跟踪落实效果。

3.强化数据基础与信息化支撑

指标治理的质量依赖于数据的质量。医院应加强病案首页质量管理，准确掌握病案首页各项指标填写要求，以及主要诊断填报原则，为提高绩效监测数据分组的准确性奠定基础。同时，要完善电子病历系统建设与管理，确保信息系统能够支持指标数据的自动提取和实时监测。

三、指标治理：医院高质量发展的新引擎

面对新标准带来的挑战，指标治理成为医院实现高质量发展的关键支撑。资深的指标治理专家团队，结合等级评审与国考要求，为医院提供从"指标解读、数据采集、台账建立到数据核验与整改建议"的全流程服务，帮助医院建立管理机制，明确职责分工，规范数据流程，推动质量管理从"被动应付"走向"主动优化"，助力医院实现高质量发展。

四、未来展望

《三级医院评审标准（2025 年版）》的发布实施，标志着我国医院评审制度迈入了更加注重内涵质量的新阶段。在新时代医疗质量提升的道路上，指标治理已不再是应付评审的工具，而是医院提升医疗质量、保障患者安全的核心管理手段。只有将标准内化于日常管理，将评审融入持续改进，构建持续改进的医疗质量文化，医院才能在日益激烈的竞争中立于不败之地，才能真正适应新时代医院高质量发展的要求。

2025年6月，国家卫生健康委员会正式发布了《三级医院评审标准（2025年版）》，标志着我国三级医院评审进入新一轮周期。新标准在评审内容、方式和指标导向等方面均作出了重要调整，为医院评审工作带来了全新挑战与机遇。

一、新标准下的指标治理新思路

1. 规模控制与功能定位指标

新标准对三级医院的规模设定了明确界限，包括总床位数、单体院区床位数、分院区数量等指标。因新增规模导致上述指标超标的医院，将不予受理评审申请；之前已超标的，需经省级卫生健康行政部门评估后，视情参加或不予评审。

同时，标准强化了三级医院的功能定位，设定了出院患者四级手术占比、病例组合指数（CMI）等体现医疗服务难度的指标，引导三级医院更加聚焦于急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，落实好"大病不出省"的目标任务。

• ---治理建议：

(1)建立医院规模预警机制，定期监测床位使用率和分院区运营效率；

(2)优化病种结构，提高疑难重症和四级手术占比，建立CMI导向的绩效分配机制；

(3)明确医院"十大功能定位"，制定相应指标监测体系。

2. 医防融合与学科建设指标

新标准规定，规范设置儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科，并设置直接从事疾病预防控制工作的公共卫生科或者预防保健科。在部分科室资源配置指标中增加儿科、精神科医师数占比，三级甲等综合医院、中医医院、中西医结合医院应当设置全科医学科，推动各专业均衡发展。

• ---治理建议：

(1)开展短板学科资源评估，制定学科建设规划和人才引进计划；

(2)建立科室资源配置动态监测系统，重点跟踪儿科、精神科医师占比；

(3)完善公共卫生科室职能，建立医防融合服务流程和指标监测体系。

3. 医疗质量与安全指标

标准在重点专业质量控制指标中增加了近年来发布的肿瘤专业、感染性疾病专业、放射影像专业等医疗质量控制指标。

同时，国家卫健委还发布了《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，为医疗质量安全核心制度的落实提供了量化监测工具。

• ---治理建议：

(1)对照18项医疗质量安全核心制度，建立落实情况的监测指标和评估机制；

(2)构建医疗质量安全指标监测平台，实现关键指标的实时监控和自动预警；

(3)将质量安全指标纳入科室和个人绩效考核，建立以质量安全为导向的绩效分配机制。

4. 数据驱动的评审新模式

新标准强调以信息化手段优化改进评审方式，更加注重线上评审和日常数据监测。评审周期为4年，这要求医院必须建立持续的指标监测和改进机制，而非临时突击准备。

• ---治理建议：

(1)建设医院指标智能治理平台，实现数据的自动采集和分析；

(2)建立医院评审指标日常监测机制，定期生成指标报告和责任分工；

(3)构建数据质量管控体系，确保数据的准确性、完整性和及时性。

二、从应对评审到常态化治理的转变

面对新标准的变化，三级医院需要从根本上转变指标治理思路，从以往的"应对评审"转向"常态化治理"。

1.建立指标治理组织架构

强化医疗质量管理委员会在指标治理中的领导作用，明确并落实医疗质量管理第一责任人职责，建立院科两级指标管理责任制，指定专门部门具体负责日常医疗质量管理和指标监测。

2.构建指标闭环管理体系

有效的指标治理需要形成管理闭环，建立并落实定期督导、考核、通报、反馈机制。医院应当将指标监测结果与系统性改进工作紧密结合，通过数据分析找出问题根源，制定改进措施并跟踪落实效果。

3.强化数据基础与信息化支撑

指标治理的质量依赖于数据的质量。医院应加强病案首页质量管理，准确掌握病案首页各项指标填写要求，以及主要诊断填报原则，为提高绩效监测数据分组的准确性奠定基础。同时，要完善电子病历系统建设与管理，确保信息系统能够支持指标数据的自动提取和实时监测。

三、指标治理：医院高质量发展的新引擎

面对新标准带来的挑战，指标治理成为医院实现高质量发展的关键支撑。资深的指标治理专家团队，结合等级评审与国考要求，为医院提供从"指标解读、数据采集、台账建立到数据核验与整改建议"的全流程服务，帮助医院建立管理机制，明确职责分工，规范数据流程，推动质量管理从"被动应付"走向"主动优化"，助力医院实现高质量发展。

四、未来展望

《三级医院评审标准（2025 年版）》的发布实施，标志着我国医院评审制度迈入了更加注重内涵质量的新阶段。在新时代医疗质量提升的道路上，指标治理已不再是应付评审的工具，而是医院提升医疗质量、保障患者安全的核心管理手段。只有将标准内化于日常管理，将评审融入持续改进，构建持续改进的医疗质量文化，医院才能在日益激烈的竞争中立于不败之地，才能真正适应新时代医院高质量发展的要求。