国家医疗保障局近日印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》(以下简称《办法》),推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,规范按病种付费管理,建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制,赋能医疗机构高质量发展。

目前,按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。为什么要推行医疗保障按病种付费?对患者会有哪些变化?

医保按病种付费

杜绝“大处方”“大检查”等过度医疗

一直以来,我国传统的医保支付方式是按项目付费,药品、耗材、服务项目,用多少结算多少,这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

为了规范医疗行为,自2019年起,国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革,即通过历史数据精准测算,根据患者的病情分组,对同组患者,确定相似的费用标准,由医保部门“打包”支付给医疗机构。

医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”,转变为“控制成本也能获得收入”。如今,按病种付费实现了从试点到扩面,从地方探索到国家统一,目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍,改革后,医疗机构诊疗行为更加规范,时间和费用消耗指数下降,平均住院日有所缩短。同时,对一些适宜在一、二级医疗机构开展诊疗的病种,实行了不同级别机构的“同病同付”。

近年来,我国持续推进医保支付方式改革,对疾病分组进行动态调整,优化了医保付费技术标准。

对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例,医疗机构可以申请特例单议,医保部门经过审核后,可以按照项目付费或调整支付标准,确保这些患者能够得到合理充分治疗。

两年一次!

医保“打包付费”将动态调整

医保按病种付费,是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值,实行医保对医疗机构的“打包付费”。随着医疗技术的飞速发展,按病种付费也需动态调整,以适应临床变化。

为此,《医疗保障按病种付费管理暂行办法》提出,我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制,根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素,进行定期调整,原则上每两年调整一次。

“两年调整一次的周期,既兼顾了分组方案一定时间内保持稳定,也提高了分组更新与临床技术发展之间的匹配关系。”国家医保局有关负责人说。

按病种付费包括按病组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费两种形式。

DRG分组方案调整,在保持主要诊断大类相对稳定的基础上,重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整,重点包括核心病种和综合病种。

《办法》同时指出,统筹地区医保部门可结合实际,研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种,实现“同病同质同付”。有条件的省份,可探索统一全省基层病种。

设立“特例单议”机制

保障疑难危重患者治疗

值得关注的是,新规对“特例单议”机制独立成章,明确申报特例单议的病例,包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等,不适合应用病种支付标准的病例。同时,还要求医保部门畅通特例单议受理渠道,完善工作制度,优化工作流程,简化上报材料,提升评审效率。

《办法》明确,结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求,支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。

“这释放了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定决心。”国家医保局有关负责人说。

此外,为充分发挥病种结余留用资金的激励作用,新规明确医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金,可作为业务性收入。

改革不影响患者出院结算

个人负担部分可能会减少

据国家医保局统计,截至2024年底,全国“按病种付费”出院人次占比超过90%。“按病种付费”会限制患者住院天数吗?医保部门会刻意压低支付标准吗?

医保支付方式改革中,对相关疾病的支付标准,是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出的平均值,并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高。

国家医保局表示,从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定,对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况,国家医保局将予以严肃处理。

医保支付方式,指的是医保与医院之间的结算方式,改革不影响患者出院结算体验,患者出院实行按比例报销,患者因为少做了不必要的医疗服务项目,按比例报销后,个人负担部分可能会减少。

鼓励医院开展“日间医疗”

规范诊疗行为,降低医疗费用

“按病种付费”不仅可以一定程度上减轻患者的个人负担部分,也促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。

目前,全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”,24小时内就能完成全流程住院治疗,加快床位周转,降低医疗费用。

以前,一些病情简单、不用住院就可以治疗的患者,因为门诊报销比例较低,患者会为了多报销而选择住院,不仅医疗费用高,还造成资源浪费。

现在,这些不需要住院的日间手术或放、化疗,纳入了“按病种付费”,无论住院与否,医保支付标准都是一样的。住院时间越短,医院结余越多。

山东金乡县人民医院院长代建军表示,这不仅缓解老百姓住院病房紧张、一床难求的现象,同时费用下降30%左右。

对于肿瘤患者来说,化疗是一件麻烦事,往往都得住几天院,没有病床还得等。近年来,浙江湖州市中心医院开设“日间化疗中心”,对于病情稳定、治疗方案简单、副作用风险低的肿瘤患者,可以实现白天在医院治疗,晚上回家静养。

浙江湖州市化疗患者房粉英介绍,“以前到医院治疗,一次总要住院3至5天,现在早上来,晚上就能回家了。”为减轻患者负担,湖州市日间化疗的癌症患者,都按特殊病种支付,享受住院同等待遇。

“《办法》既是对过去改革政策的‘一揽子’优化,又是对未来改革的具体指引。”有关人士表示,随着《办法》的全面实施,构建更加科学高效的医保支付体系,既让医保基金用在刀刃上,也让群众在优质医疗服务中感受到实实在在的获得感。

国家医保局相关人士表示,推进以按病种付费为主的支付方式改革,对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本,优化医疗资源配置,提高医保基金使用效能,维护参保人健康权益具有重要意义。