我国的DRG/DIP医保支付方式改革已基本实现“四个全覆盖”；医保部门在开展基金监管时，也将逐步关注定点医疗机构是否存在虚编高套、转嫁费用、分解住院、服务不足、推诿患者等违法违规行为。但是，从笔者与许多医院管理者以及临床一线医务人员的沟通交流过程中，他们并未认知到自己现在的一些行为已经造成医保基金损失，将被定义为违法违规行为。

一、虚编高套

只要是由于错误（违反清单填报规范与ICD编码原则）填报医保基金结算清单造成医疗保障基金损失的行为都将被认定为虚编高套。

要点释义：1、错误填报包含高编与低编两种情形；2、只要最终导致医保基金多支出便将被认定为造成医疗保障基金损失；3、认定虚编高套核心三要素：第一是，诊疗信息是否符合客观临床实际？第二是，ICD编码是否准确？第三是，清单填报信息是否符合清单填报要求（注：一定不是病案首页填写要求）？

常见情形：1、临床诊断与患者病情实际不符；2、临床诊断依据不充分；3、手术操作信息与实际手术操作经过不符；4、医保结算清单填报信息不符合医保结算清单填报规范；5、ICD编码不符合ICD编码原则。

二、转嫁费用

只要将住院过程中应提供的医疗服务费用通过任何未得到本地医保政策支持的形式（如:除外双通道流通）向门诊或者院外转移的情况都将被认定为转嫁费用。

要点释义：1、包括向门诊、院内药店、院外药店转移药品、耗材、医疗服务费用；2、包含自费费用，如：自费药品、自费耗材。3、转嫁项目是否为属于医疗服务范畴，如：肢体支具、压疮垫、护理垫等非医疗所需的康复、护理器材一般不属于转嫁费用认定范畴。

常见情形：1、将患者手术中所需要的高值耗材全部/部分让患者至门诊或院外缴费；2、将患者疾病诊疗中的贵重药品或者医疗服务项目让患者至门诊或院外缴费。

三、分解住院

只要是由于非患方客观原因造成的患者短期内出入院都将被认定为分解住院。

要点释义：1、患方客观原因就是由患方的因素造成患者短期内出入院，如：患方不听从医方医疗建议而自动离院；2、认定分解住院核心要义：评判出入院过程的合理性，也就是：第一次出院该不该出院？第二次该不该入院？

常见情形：1、将应转科治疗的患者未办理转科而办理出入院手续；2、将应疾病延续治疗的患者办理出院后再住院。

注：包括同一患者在不同医院间发生非出于病情诊疗需要的上下级转诊。

四、服务不足与推诿患者

服务不足：只要是违背临床诊疗规范，未根据患者病情给予必要的诊疗措施都将被认定为推诿不足。

推诿患者：只要是门急诊医师未根据患者病情需要与临床诊疗规范，将应收治住院的患者未收治住院；或者未充分履行首诊医师负责制，未给予应由医务人员全程陪同（含监护）或/及陪同转运的急危重症抢救患者连续性诊措施或未陪同转运。

注：此处定点医疗机构更应考虑医疗质量与安全风险的上身；其次更要考虑以上两种行为在医院运营上带来的损失。

五、结语

总的说来，是否被认定为DRG/DIP付费下违法违规行为，主要取决于行为是否符合相应规范？是否在相应制度允许的范围之内？是否出于临床客观实际需要？