医院绩效如何适应医改新业态

北京华一康健国际医院管理中心http://www.huayikangjian.com2024-12-23 08:21:58

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提示:随着DRG/DIP三年行动计划推进,医院住院次均医疗收入遇到“天花板瓶颈”,经济的下行也已影响和冲击到了医疗消费需求提升,学三明强基层政策推动,“医疗收入增幅”遇冷,政策推动医院工资总额预算管控下基本稳定工资占比提升,绩效工资占比下降,绩效工资总额预算增量遇到难点,倒逼医院绩效如何调整才能适应医改新业态?


伴随着经济下行带来的医疗消费降级,特别疫情三年冲击后遗症,许多医院出现了“医疗增收遇冷”,加之医保严控与支付缩水,三明模式全覆盖强基层落地推行,政策推动医院工资总额预算管控下基本稳定工资占比提升,导致医院经济运营压力山大绩效降幅或停发,引发了医务人员的关注度提高。医院绩效如何调整才能适应?


一、医疗增收遇冷绩效降幅或停发的十大原因分析


医疗收入增幅遇冷,医院绩效降幅或停发现象比较突出,总结分析归纳有十大原因。


第一,经济下行医疗消费降级。面对经济下行的大环境,明显出现医疗消费降级,延迟、延缓看病现象出现,医院医疗收入增幅出现滞涨或负增长。


第二,药品耗材集采影响医疗收入增幅。由于药品耗材集采力度加大,原来虚高的药品耗材价格降幅较大,也影响到了医疗收入增幅,关键是影响到医务人员的“社会补偿待遇”,推动了对绩效关注度和重视程度提高。


第三,门诊统筹报销住院意愿下降。医保支付方式改革,共济统筹门诊费用报销制度推行,原来因为门诊医疗不报销住院率较高,现在住院转化为门诊,门诊医疗费用比住院费用较低,影响了医疗收入增幅。


第四,医疗服务价格调整医技检查。医疗服务价格调整,主要调高的是医疗服务技术项目,调低的是医技检查项目,对于医疗服务能力不足的医院来说,医技收入降幅大于医疗服务技术项目调高幅度,导致医疗收入增幅滞涨,绩效水平下降。


第五,医保DRG/DIP支付方式改革调控。基于区域总额预算下的DRG/DIP支付方式改革,导入的是市场竞争机制,没有转诊限制,驱动了抢病人,在预算总额有限的情况下,导致医保“贬值”缩水过快,加速医院亏损严重,叠加了医院经济紧张,导致绩效水平下降。


第六,行业检查推动医疗服务行为规范。医院巡查、飞检等政府部门检查力度从严,推动了医疗服务行为规范,原来的不规范收费大幅下降,导致医疗收入增幅受到抑制,影响到绩效水平上涨。


第七,工资总额预算管控增收不增效影响积极性。工资总额预算制定不与收入挂钩,通过绩效国考等方式,对医院工资总额实行总额控制,多做项目、多收入也不能多发绩效,推动医院公益性回归,影响了医生积极性的调动,导致医疗收入增幅下滑,直接影响到绩效上涨。


第八,传统绩效核算方法导致绩效下降。传统按照RBRVS或收支结余提成的绩效核算方式,医疗收入降幅直接导致医院的绩效水平下降。


第九,医院亏损严重经济难以支撑发放绩效。前期医院规模扩张后遗症凸显,业务量不足带来的刚性成本消化困难,医院医疗收入增幅困难,后疫情时代政府财政补偿增幅困难,医院亏损严重经济运行困难,没有资金可以支持绩效发放,导致绩效增幅下降或出现停发绩效现象。


第十,政策推动降低绩效工资占比。随着三明模式落地推行,提高稳定收入占比降低绩效工资占比成为社会共识,绩效工资总额受到控制。


二、目前医院绩效主要存在的“十大问题”


医院绩效工资分配中存在很多不公性现象,直接影响了医务人员工作的积极性,绩效工资分配不公主要表现在十大问题。


1、偏重经济性导致的不公


由于政府财政投入在公立医院收入总额中所占比例仅为不到10%,医院为了弥补成本支出,绩效工资偏重经济效益,忽视了医院社会效益和公益性的发挥。有些医院实行“按科室收支结余的一定比例提取效益工资”或“RBRVS项目点值”等,引导科室向“创收”看齐,体现出的是多收多得、多做项目多得,不能体现多劳多得,刺激了乱检查、过度治疗等情况,加重了看病贵。


2、成本核算的不公


大多数医院的绩效工资分配是以全成本核算为依据,根据收支结余来确定绩效工资的量,这种方法看似合理,其实存在许多不公平和不利于体现公益性的因素。主要问题是:医院将房屋、设备折旧和各种管理费等作为固定成本按统一的标准(往往是按会计要求的标准)分摊到各个核算科室,忽略了不同专业、不同科室社会效益和经济效益的不同。有的科室工作量大,收入却不高;有的科室收入高,不一定辛苦。结果可能前者收支结余比后者少,绩效工资总量也少。全成本当中的固定成本是科室自己不可控制的成本,所占成本比例很大,变动成本是科室自己可以控制的,占总成本比例很小;依据不可控成本提取绩效工资造成了较大的不公。特别是当科室要开展新技术、新项目或者引进设备时,由于设备折旧、新增加成本导致科室成本大幅度增加,短时间内收入不一定增加,科室收支结余就会减少,绩效工资也减少,影响科室新项目开展的积极性; 特别是科室成本超过收支平衡点时候,绩效工资提取总量大,绩效工资内部差距拉大。


3、医疗项目多少的不公


由于科室差异性较大,有的科室医疗收费项目多、有的少,按照提供服务项目多少及点值(RBRVS)计算绩效,也就导致了很大的不公,不能充分体现科室的医疗属性和多维价值体现。


4、科室基础不公


由于医院许多基础性必不可少的科室,业务量比较小,收费也比较低,按照收支结余提成,很多科室都是负数,自然很难获得合理的绩效工资。 一些新检查设备科室收费定价高,投入大收入高,绩效工资偏高,而基础科室设备金额小,收入偏低,绩效工资偏低。


5、平均主义的不公


有些医院将绩效工资作为工资附加,过分考虑公平,无论医院效益好坏、工作量多少,绩效工资照拿,不讲医院效益和个人贡献,造成医院人浮于事,效率低下,以牺牲效率为代价,不能形成良好的竞争氛围和态势。科室二次分配,很多采取平均主义,只是将以往分配中医院的“大锅饭”、“平均主义”,变成了科室的“小锅饭”、“平均主义”;对于科室表现优秀的职工带来新的不公。


6、一线与二线的不公


医院行政及后勤人员,一般采取吃平均的办法,按照一线医务人员的平均绩效工资水平或打折计算,保证了二线人员不管如何,每月都可以获得绩效工资,反而部分一线科室却不能取得绩效工资。对第一生产力严重不公。


7、临床科室与医技科室的不公


按照收支结余提成,特别是药占比控制,刺激了检查费用上升,医技科室超过收支保本点,绩效工资提取上涨速度很快,而作为决定检查收入的主导医生,绩效工资反而增加较慢,明显低于部分医技科室绩效工资水平,造成很大的不公。


8、科室二次分配的不公


科室二次分配不合理,科室负责人与员工绩效关系失序,医护关系不合理,很多医院医护没有分开核算,科室绩效工资医护没有拉开档次,医生的绩效工资水平与护理人员一样,导致对医生的不公。有的医院医护分开核算,医护之间的差异较大,造成对护理人员的不公,甚至护理的绩效比医生还高等。


9、同工不同酬的不公


同工不同酬,只要拥有编制的人员就可以享受绩效。事实上,医院编制外人员成为重要组成部分,由于没有编制,做着和有编制的员工一样的工作,但是绩效工资分配不一样,编外人员受到歧视性的分配对待。


10、绩效考核不公平


由于医院是特殊的服务行业,其医疗质量、服务质量、病人满意度、贡献大小、部门效益等相关因素很难量化,也没有统一的标准,许多指标的评价需要患者的参与。因而,医院在绩效指标分解上存在着量化困难,往往是指标制定较详细,落实难。医院具有岗位构成复杂、绩效管理面广、指标量化困难等特点。加之医院管理模式一般是按行政职能科室、临床一线科室、辅助检查科室、后勤保障科室划分的,工作性质、收入渠道、效益程度差别较大。如绩效考核指标制定不当,核算方法不妥,将导致绩效工资分配不合理。


三、医改新业态下医院绩效如何调整才能适应?


医改新业态下,面对医疗收入增幅下降,出现了“量价双降”或“增量不增效”的现实,医院绩效如何调整,才能适应医改新业态?


政策驱动公立医院公益性回归,均衡医务人员收入差异水平,强基层成为重强音。大型公立医院与中小型公立医院绩效激励应具有明显差异,绩效激励导向符合医院自身功能定位。


大型公立医院绩效调整思路:围绕“价值医疗”做文章,绩效导向专科能力和医疗服务能力提升,集中有限的绩效额度,激励高技术、高风险、高价值的医疗服务技术项目和病种,与医院功能定位相契合。


中型公立医院绩效调整思路:围绕“医疗服务能力提升”做文章,绩效导向激励医疗服务能力提升,倾斜激励医院医疗服务能力短板,体现门诊与病房激励均衡。


小型公立医院绩效调整思路:主要指基层医疗机构,围绕“医疗+公卫”健康管理做文章,做实公共卫生,提高基本医疗服务能力。


绩效激励调整主要模型,主要针对绩效工资分配中存在的不公平性现象,需要结合医院情况认真研究,努力探索符合医疗行业特点的绩效工资分配制度。结合笔者在长期医院绩效管理实践的探索,认为解决绩效工资分配不公,需要做好以下几方面工作。


1、 确定职系


梳理确定医院职系情况,可以划分为医生、护理、医技、药剂、医辅、行管、工勤等七大类。


2、开展科岗价值评价


对梳理确定的科室及岗位进行价值评价,科室价值评价采取定量和定性评价相结合,定量评价主要选择学科建设、专科能力、门诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等数据指标评价,再结合共性指标进行定性评价。


3、科岗价值系数核定


结合科室价值系数和岗位价值系数确定科岗价值系数,科岗价值系数=科室价值系数×该岗位价值系数/改科室平均岗位价值系数。为全院所有岗位都设置了绩效参考的依据价值系数,岗变、科变,绩效随之变化。


4、人员合理型配置分析


绩效最大的难点在于人员配置是否合理,需要进行人力资源合理配置分析,誉方医管采取动态定编法分析的实践中,共性的现象医生相对缺编,护理、医技、药剂部门人员相对基本适应医院需求,行政后勤超编是个难题,因为行政后勤人员如果按照人头分配绩效,就会挤占一线人员的绩效份额。


5、人员资历系数测算


按照职务、个人学历、职称、职龄、工龄、学术职务、科研、论文等测算个人资历,可以参与绩效分配,也可以通过设置基础绩效解决资历不同导致的绩效分配矛盾。


6、绩效工资总额确定


按照上级规定的工资总额,扣除基本工资后的部分就是绩效工资总额。


7、医护技药辅行后绩效分配占比


按照各职系人员合理性配置岗编数,计算价值系数,进行绩效总额预算比例分配。


各职系绩效工资总额分配占比=各职系价值系数和/全部价值系数和×100%


8、医护技药辅行后绩效分配关系


各职系绩效工资总额预算=全院绩效工资预算总额×各职系绩效工资总额分配占比


医护技药辅行后绩效分配关系=各职系绩效工资总额预算/各职系实际人数


为何要算实际人数,主要因为按照编制人数已经参与绩效预算分配,此时按照实际人数测算更结合实际。


临床科室按照科室医疗效率、专科能力价值、医疗服务技术价值、病种疑难风险程度价值、医疗附加值、关键考核指标等,进行多维价值评价计算综合得分,测算每分值的绩效工资水平,分析绩效工资分批的公平性。


参照此方法进行绩效工资分配,公平性理由,第一,数据说话,用数据代替经验管理;第二,360评议,民主参与,集中评议,实现民主集中制,矛盾分散,氛围制约;


总之,提高医生名义待遇,绩效向医生倾斜成为大趋势,也可以通过高质量发展绩效或单项绩效等方式,提高医生的绩效,充分调动医生的积极性,才是医院绩效激励的重中之重。


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