提示：2025年底DRG/DIP2.0全面落地实施，随着“车同轨、书同文”医改支付方式改革，以及医保飞检监督检查、医院巡检检查及反腐力度加大，对医院运营管理产生将会“九大方面”影响和冲击，构建医院加强运营管理“九步曲”。

2021年11月26日，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）明确，2024年12月31日前完成2.0版切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革的规范性、统一性。看似DRG/DIP分组改革，其实医保支付方式的内涵和外延都发生了深刻的变化，对医院运营管理产生将会重大影响，医院如何加强运营管理才能实现高质量可持续发展？

一、DRG/DIP2.0对医院运营管理产生的影响

DRG/DIP2.0作为一项重要的医保支付改革措施，DRG/DIP2.0的实施，旨在通过标准化的病例分组和支付标准，促使医院提高服务效率，合理控制医疗成本，对医院经济将会产生“八大方面”影响。

第一，影响医保患者住院数量增幅。DRG/DIP2.0时代，DRG根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围。加上日间手术纳入DRG/DIP支付范围，特别是低门槛入院作为重点医保监控指标。还有经济下行消费降级对医疗消费的影响，门诊统筹报销政策叠加影响，医保患者入院依从度下降。多种因素导致医保住院患者数量增幅下降。

第二，影响次均住院费用增幅。DRG/DIP2.0时代，与按照项目后付费不同，是基于预付费原理，视同给每个病种设置了收入的“天花板”，在有限医保资源的条件下，如何既要保证医疗质量安全和患者满意，又要实现效益的提升，对次均住院费用增幅控制作用非常明显。医院出现了增量与增收不同现象。2023年全国医疗保障事业发展统计公报。

2019-2023年参加生育保险人数和待遇享受人次

单位：万人、万人次

国家卫健委统计信息中心，2023年1-11月全国二级及以上公立医院病人费用情况，也显示，2023年1-11月，全国三级公立医院次均住院费用为12879.3元，与去年同期比较，按当年价格下降7.3%，按可比价格下降7.6%；二级公立医院次均住院费用为6425.3元，按当年价格同比下降5.6%，按可比价格同比下降5.9%。

第三，影响住院医疗收入增幅。面对医院人医保人次增幅较快，形成的鲜明对比的是次均费用的滞涨或下降，医院住院医疗收入增幅明显下降DRG/DIP支付方式实行“预付制”包干预算的方式，从医保基金按照打包“分蛋糕”，细化到病组（种）按照区域平均次均费用标化，给病组（种）设定了收入上线， 激励区域医院相互竞争“抢蛋糕”，加速了医院增量与增收不同步的状况，对医院的经济带来更大的影响，医院收入增幅遇到“天花板”。

第四，影响住院收入结构调整。面对DRG/DIP支付方式“预付制”改革，在病组（种）收入有限的情况下，如何既保证医疗质量安全，还要获得合理的经济效益，收入结构调整调整就显得更加重要。对于药占比、耗占比、医技检查占比较高，医疗服务收入占比较低的医院，对医院管理提出了较大的挑战。

第五，影响病种结构调整。DRG/DIP向价值买单，对于高权重/高分值的病组（种）医保支付较高，对于基层病种和低权重/低分值的病组（种）医保支付较低，医院如何选择付符合自身功能定位的病种，成为影响医院价值补偿的关键，与医保按照项目付费完全不同。因此，病种结构调整对医院挑战大增，需要医疗服务能力提升。

第六，影响医保结算率。DRG/DIP基于大数据分析，支付颗粒度细化到病组（种），基于区域次均费用标化，医院次均费用高于均值，就会出现医保结算率较低，患者自付金额较多，就会出现医保亏损。医院次均费用低于均值，就会出现医保结算率较高，患者自付金额较少，医院医保出现盈余。

第七，影响医院成本核算。医院传统的成本核算到科室一级，没有开展DRG/DIP病组（种）成本核算，也没有信息化软件支持，或有信息化软件也是停留在对外报告，不清楚病组（种）医疗成本多少，是赢还是亏。DRG/DIP是基于病历首页作为付费的依据，业财融合还不能有效开展。

第八，影响医院绩效考核。《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。面对目前医院增量不增效、医疗收入滞涨或下行大现实，亏损压力进一步加大、经济运营风险增加，医院绩效咋办？如何做到既要。。又要，既要充分调动医务人员积极性，更要合规符合政策要求，成为医院绩效管理的焦点和难点。

第九，影响医院信息化建设。DRG/DIP2.0,权重/分值基于区域大数据分析，支付颗粒度高病组，医院信息化建设停留在按照项目付费，不能满足DRG/DIP支付方式需求，对医院信息建设挑战较大。

二、DRG/DIP2.0时代医院运营管理“九部曲”

DRG/DIP战略性购买“价值”医疗服务，推动医院高质量发展，赋能医院构建精益运营管理体系，涵盖DRG/DIP分组管理、权重/分值管理、预算管理、控费管理、补偿率管理、成本核算、盈亏分析、病种结构调整、绩效考核评价，九大步骤形成闭环管理，每个管理阶段提出三个要点。

1、DRG/DIP2.0分组管理

DRG/DIP2.0来了，医院首先要研究政策，不是逆向选择“抱怨”，大趋势不可改变，从项目付费转型按照相关疾病组付费，世界各国皆是如此。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，建立组织，齐抓共管。医院要建立DRG/DIP2.0管理组织，齐抓共管构建行政管理MDT，组织是根本，干部是保证，选择合适的牵头主管领导很关键，配好关键干部，才能取得较好的成绩。

第二，科室参与，分组对应。医院要调动科室参与的积极性，安排本科室的DRG/DIP2.0病组与区域DRG/DIP2.0对应，通过对应为学科建设及病种结构调整打下坚实基础。

第三，覆盖度分析，找差距。医院要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集合度，科室要分析本科DRG/DIP2.0入组覆盖度及集合度。

2、DRG/DIP2.0权重/分值管理

医院开展了DRG/DIP2.0分组管理的下一步，就是权重/分值管理，权重/分值管理的重点，在于细化结构分析，清楚了解医院扣除药耗成本后的医疗权重/分值和医技权重/分值情况。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，DRG/DIP2.0权重/分值分析。医院和科室再分组分析的基础上，要开展DRG/DIP

权重/分值分析，分析病组的权重/分值情况，熟悉每个病组权重/分值的高低，为学科建设及病种结构调整提供参考。

第二，DRG/DIP2.0权重/分值结构分析。DRG/DIP权重2.0/分值包括了收费的药品和耗材，只有扣除收费的药品和耗材权重/分值，才是医院得到可以支配的资源。

第三，DRG/DIP2.0权重/分值指数分析。为了持续评价分析医院DRG/DIP2.0权重/分值

变动情况，医院要构建RG/DIP2.0权重/分值结构指数分析评价体系。

3、DRG/DIP2.0预算管理

DRG/DIP2.0精益运营管理的第三步就是预算管理，与项目后付费不同，项目后付费犹如“医生点餐、医保买单”，导致医疗费用浪费严重，DRG/DIP2.0支付制度改革犹如“医保先买单、医生配餐”，所以医院需要了解DRG/DIP2.0预算收入大致多少，才可能如何确保医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。医院主要需要做好以下三点工作。

第一，DRG/DIP2.0费率和点值。一般情况下，当地医保部门会公布对于DRG/DIP2.0费率或点值，没有公布的可以通多权重或分值，倒退法测算预估。

第二，DRG/DIP2.0预算收入编制。通过对DRG/DIP2.0权重/分值的分析，与费率或点值对应就可以测算出来，DRG/DIP2.0病组的预算收入，注意要参照患者自付率的水平一同测算。

第三，DRG/DIP2.0预算收入结构分析。病组的预算收入中含有药品和耗材费用，所以医院要预算DRG/DIP2.0收入结构变化，药耗占比高，医疗占比就会低，因此成本管控需要从预算、控费做起。

4、DRG/DIP2.0控费管理

DRG/DIP2.0支付方式改革基于预付费，每个病组设置收入的“天花板”，是基于区域平均水平测算的，控费管理成为精益管理的第四关，如果医院DRG/DIP2.0次均费用过高资源消耗过大，提出了严峻的挑战。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，DRG/DIP2.0医疗费用统计。医院要按照DRG/DIP2.0入组规则，统计DRG/DIP2.0实际次均费用情况。

第二，DRG/DIP2.0医保预算对应。DRG/DIP2.0预算收入中，包括医保支付和患者自付两部分，医院DRG/DIP2.0实际次均费用，与预算收入核对，发现医院次均费用的高低，对于次均费用超过预算的，制定控费措施，推进费用临床路径法管理。

第三，DRG/DIP2.0控费关口前移医师端。通过誉方医管DRG/DIP2.0精益运营管理平台，医生控费智能小助理，把控费工作关口前移到医生端。

5、DRG/DIP2.0补偿率管理

DRG/DIP2.0支付方式改革，医保补偿率的高低，如何提高DRG/DIP2.0医保补偿率，成为医院最关注的事情，补偿率越高，医院获得的现金流就好，补偿率越低，医院获得的现金流不好。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，价值提质。通过提高接诊DRG/DIP2.0数量的同时，更要关注病种结构调整，选择高权重/分值的病种，提高医疗服务能力，实现提质增效。

第二，合理消耗。DRG/DIP2.0医保付费收入遇到天花板，如何控费，降低成本消耗，合理用药和用材，合理检查，规范医疗，降低成本耗费，才能获得较好的补偿。

第三，尊章守规。遵守医保制度，规范标准收费，规范医疗服务行为，减少违规罚款，提高医保补偿率。

6、DRG/DIP2.0成本核算

DRG/DIP2.0开展了收入核算与管理，运营管理之本在“成本”，关键要加强成本核算，算算“本钱”，才可能清楚DRG/DIP2.0对医院的贡献度的高低。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，病种成本核算“五步算”。参考誉方医管DRG/DIP2.0病种成本核算“五步算”，核算药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本，满足医师、主任、管理部门、主管部门的管理需求。

第二，DRG/DIP2.0成本结构分析。把病种成本按照DRG/DIP2.0分组映射对应，核算DRG/DIP2.0成本，与DRG/DIP2.0收入对应。如果是DRG付费下，誉方医管把DRG组拆分到DIP病种，细化管理颗粒度把“批发价变成零售价”，有利于成本核算及病种的盈亏管理，也有利于医保部门制定支付价格参考（目前按照历史费用法存在很多不合理），也有利于运营绩效考核管理。

第三，加强成本管控。通过成本核算，清楚了解病种成本结构组成，分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。

7、DRG/DIP2.0盈亏分析

DRG/DIP2.0基于费用法测算，支付价格不一定合理，因此，医院需要开展DRG/DIP2.0盈亏分析工作，开展“经济贡献度、学科贡献度和患者满意度”三度分析，为运营管理和学科建设提供参数。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，DRG/DIP2.0盈亏核算。医院可以按照预收入核算盈亏，也可以按照实际医保补偿核算盈亏。

第二，DRG/DIP2.0分步核算。医院参照五四模式，参照誉方医管DRG/DIP精益运营管理成本核算”五四模式”盈亏核算“四部法”，核算DRG/DIP结余贡献及贡献率状况，为病种结构调整提供参。

第三，患者自付水平和自付率是影响患者满意度的重要因素之一，也是影响医院竞争力的关键。

8、DRG/DIP2.0病种结构调整

学科建设是医院可持续发展的生命线，因此在DRG/DIP2.0支付制度改革过程中，一定要坚守底线思维，不能为了病种结构调整而调整，要与医院功能定位及学科建设紧密关联。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

第一，DRG/DIP2.0经济贡献度分析。参照誉方医管DRG/DIP2.0精益运营管理成本核算”五四模式”,盈亏核算“四部法”，核算DRG/DIP2.0边际结余贡献、直接结余贡献、毛结余贡献和净结余贡献，分析结余贡献率状况，为病种结构调整提供参数。

第二，DRG/DIP2.0学科贡献度分析。经济贡献度只是一个方面，关键要分析学科贡献度，RW或CMI值情况，更要关注是不是推荐的病种，是不是医院战略病种和优势病种。

第三，DRG/DIP2.0病种结构选择。分析经济贡献度和学科贡献度，采取波士顿四象限分析法，选择确定医院战略病种、优势病种、适宜病种和弱势病种。

9、DRG/DIP2.0绩效考核评价

DRG/DIP2.0支付制度改革，对医院惯性运转的粗放式增收驱动提出很大挑战，如何面对新形势，快速的转变观念，提高应对能力，发挥绩效考核评价“指挥棒”最用是关键。医院主要需要做好三个方面的工作。

第一，量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长，更要关注质的提升，绩效指挥棒要加大DRG/DI2.0P高权重/分值的激励，从门诊入院入手，按照病种权重差异梯度激励，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医院高质量可持续发展。

第二，项目与分值驱动并重。绩效考核由项目驱动，多做项目多收入多得绩效，向DRG/DIP分值驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，病种结构和收入结构调整。

第三，深化绩效分配改革。DRG/DIP2.0精益运营管理的关键在医生，从院科两级管理，推进主诊医师负责制，探索“院科组主诊医师负责制”转型。驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。

三、DRG/DIP2.0时代驱动医院运营管理发展新质生产力

面对DRG/DIP支付方式改革对医院的影响和冲击，加快医院管理观念转型，与时俱进提高内涵质量，才能顺应DRG/DIP支付方式改革，实现医院可持续高质量发展。主要从五大方面顺应。

第一，创新驱动。创新是医院发展的起点，要改变传统的粗放式发展观念，创新医院运营管理新理念，控费降本、提质增效，走内涵质量提升之路，才能顺应DRG/DIP支付方式改革。思路决定出路，正确认识DRG/DIP支付方式改革，是大势所趋大势所逼，医院不可能改变这种趋势，需要加快自我调整和改变，与时俱进才是真。

第二，质量驱动。DRG/DIP支付方式改革，是基于价值买单，更加强调医疗服务的有效性和价值，给医院带来的机会与挑战同在。医院如何提高“优质价适的医疗服务”，靠质量在竞争中取胜成为关键，医院需要关注细节，从诊断、治疗到护理，都要做到精益求精，创新和与患者的沟通，为患者提供更好医疗服务质量，才能更好的顺应DRG/DIP改革。

第三，成本驱动。DRG/DIP支付方式改革，给病种增收设置的“天花板”，在有限的医保收入的情况下，控费降本成为医院顺应DRG/DIP支付方式改革之本。因此医院要加强成本管控，要合理用药用材，控制药价、耗材虚高的灰色收入，激励使用集采和基药降低药占比和耗占比，积极降本增效。

第四，绩效驱动。DRG/DIP2.0《通知》明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。现行的绩效核算方式需要加快升级转型，从激励数量收入增长驱动，转型到提质降本增效价值驱动。

誉方医管，探索出“多维价值驱动”积分绩效核算方式，通过积分管理设计，有利于医院公益性回归，有利于打破过分的追求金钱之上，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，与医保DRG/DIP支付方式改革相适应，对于调动员工的积极性和实现医院高质量发展可持续性都具有重要的意义。以临床科室为例简单介绍如下：

临床科室绩效工资核算表达式=[门急诊人次×绩效积分点数+入院判诊人次×绩效积分点数+∑门诊医疗服务项目数量×绩效积分点数+出院人次×绩效积分点数+出院患者DRG/DIP综合权重（分值）/有效权重（分值）绩效积分点数+手术人次×四级十档绩效积分点数+非手术出院人次×病种价值象限绩效积分点数+会诊人次×绩效积分点数+转科人次×绩效积分点数-可控精准成本扣除]×关键KPI考核得分率

其中，门急诊人次绩效积分点数，结合正常班、上下午班、礼拜天及节假日不同，设置不同的点数，充分体现效率优先，调动医生工作的积极性。

入院判诊人次绩效积分点数，结合RW值按照区间精准激励，防止低门槛收治住院，强化病种结构调整从门诊入手。

门诊医疗服务项目绩效积分点数，参照2023版医疗服务技术规范人力资源消耗权重及耗材分档，结合各地医疗收费价格指数进行修正，作为门诊医疗服务项目绩效点数，充分调动医生提供更多适应的门诊医疗服务的积极性。

出院人次绩效积分点数，可以按照CMI值或按照RW区间激励，充分体现医务人员诊治病种风险疑难程度，激励提高医疗服务能力。

出院患者DRG/DIP综合权重（分值）/有效权重（分值）绩效积分点数，总权重反映医疗产值的多少，有效权重反映医疗服务性收入结构调整情况，按照DRG/DIP标准测算，让医生安心看病。

手术台次绩效积分点数，按照誉方医管申请的手术四级十档专利，精准梯度激励，充分反映手术技术风险难度，体现医务人员的技术价值。

非手术人次绩效积分点数，参照病种临床价值（RW）经济价值社会价值患者价值，进行病种价值象限分析，对于价值高的病种，加大倾斜激励。

会诊人次绩效积分点数，会诊是医务人员价值重要的体现，需要承担会诊的风险，为了防范医疗风险和提高医院诊疗能力，绩效鼓励医务人员参与MDT。

转科人次绩效积分点数，在医院科室之间转入、转出患者，由于涉及到科室利益，绩效需要充分考虑，合理划分绩效分配关系，有助于科室之间关系的和谐。

可控精准成本扣除，按照成本科室可控原则，按照一定的比例精准扣除，强化科室成本控制意识，提高成本效益。

关键KPI考核得分率，KPI指标的选择，不是“面面俱到”主要抓关键，以绩效国考为参考，选择“医疗服务收入占比、出院患者手术占比、四级手术占比、微创手术占比、CMI、DDDs、次均费用增幅”等指标。

第五，数据驱动。DRG/DIP基于大数据分析，医院为了顺应DRG/DIP支付方式改革，需要更加重视信息化建设，加强数据管理和分析，为医院精细化管理提供保障支持。

总之，DRG/DIP2.0支付方式改革，对医院带来的是巨变，DRG/DIP支付方式改革引领公立医院改革顺应，赋能医院加快形成“新质生产力”，走内涵高质量可持续发展之路。