DRG/DIP付费方式改革有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，在节省成本的基础上，提高诊治水平和服务质量，使有限的医保基金得到更高效使用，实现医保、医院和患者三方共赢。那么，在具体实施过程中，医院要如何实现成本控制与合理诊疗的平衡？

重识支付改革

（一）我国医保基金“现状”

随着经济增速与国家财政收入增速趋势性放缓，医保基金筹资降速。与此同时，由于生育率持续降低、人口老龄化加速、医药科技进步、按项目付费下的“浪费”、医疗需求上升等情况的发生，医疗费用增长加速，导致有限的医保基金与无限的医疗需求之间产生了矛盾。

（二）如何解决有限的医保基金与无限的医疗需求的矛盾？

一是节流。主要通过以DRG/DIP为主的多元复合式支付方式改革、药品耗材集中带量采购、加大医保基金审核监管力度等方式。

二是开源。主要通过扩宽筹资渠道、城乡居民医保参保逐年提高的财政补贴、职工医保个人账户改革等方式。

（三）DRG/DIP支付方式改革必要性

1.DRG/DIP付费的“利”“弊”意义

在按项目付费时代，大环境下的“滥竽充数”也能获取医保基金补偿，“滥竽充数”造成医疗资源与医保基金浪费。

在按DRG/DIP付费时代，医疗机构依赖自身“真凭实料”获取合理医保基金补偿，“滥竽充数”获得医保基金补偿的机会大大降低。

对于不规范的医疗机构而言，DRG/DIP付费是“弊”多；而对于规范的医疗机构而言，DRG/DIP付费是“利”多。

2.CHS-DRG分组流程

3.DIP分组流程

4.DRG/DIP付费支付总结

如果病例为低倍率病例，该病例的结算方式分为两种，一种是按项目付费结算，另一种是近似于按项目结算。

如果病例为正常病例，

DIP支付标准=病种分值×调节系数×分值点值

DRG支付标准=权重×费率=基准点数×调节系数×点值

如果病例为高倍率病例，该病例的结算方式分为三种，第一种是按项目付费结算后审核合理性；第二种是近似于按项目结算后审核合理性；第三种是按一定比例扣减近似于按项目结算。

5.DRG/DIP付费底层逻辑

当DRG/DIP总额＞患者按项目结算总额时，费率/点值/分值点值上升；

当DRG/DIP总额＜患者按项目结算总额时，费率/点值/分值点值下降。

6.DRG/DIP付费体系

（1）总额预算管理

总额预算管理包括DRG/DIP预算总额、预留风险金的制定、清算调整等。

（2）DRG/DIP分组管理

DRG/DIP分组管理包括国家分组方案、本地化分组方案（核心、综合）、基层病组/病种、中医优势病种、新技术与新项目、稳定病组/非稳定病组、高低倍率、正常倍率病例等。

（3）病例支付管理

病例支付管理包括权重/基准点数/病种分值确定、调整系数确定、精神、康复、门诊、安宁疗护等病例支付、病例权重/点数/分值点值确定、特病（例）单议等。

（4）结算管理

结算管理包括年初预拨付、月度预结、年终清算、结余留用、超支分担等。

（5）监督管理

监督管理包括规则监管+大数据监管+人工审核+AI监管、畅通参保人举报途径、舆论与社会监督、DRG/DIP付费审核监管重点等。

（6）绩效考核

绩效考核包括预留质量保证金、年终考核评价、激励与惩罚机制等。

合理诊疗要点

（一）DRG/DIP付费下的医院两个“成本”

1.运营成本——降低“进价” 减少浪费

运营成本包括药品、耗材、血液及血液制品、低值易耗品、员工工资、福利待遇、邮电费、差旅费、能源费用（水、电、气等）、服务费用（保安、保洁、配送、维修、食堂、洗衣、污水处理）、设备折旧和维修保养、卫生材料等。

2.付费成本——规范诊疗 合理使用

付费成本即住院总费用，包括药品费用、耗材费用、手术费用、检验费用、检查费用、治疗费用、其它费用等。

（二）两个“成本”下的三个“效益”

第一个效益是支付标准与付费成本之间的效益；

第二个效益是付费成本与运营成本的效益；

第三个效益是支付标准与运营成本的效益，为第一个效益与第二个效益的总和，是医疗机构最终获得的效益。

（三）DRG/DIP付费前后“成本”与“效益”关系对比

（四）关注规范诊疗

1.药品使用

在药品使用方面，需重点关注抗生素、辅助用药、抑酸药、贵重中药等，对于预防类用药强调用药规范。

2.耗材使用

在耗材使用方面，需重点关注具有替代品、可以减少使用的高值耗材，以及使用范围广，使用指征不明确的耗材。

3.检验检查

在检验检查方面，需重点关注无相对指征的检查检验筛查和无特殊原因的短时间内复查。

4.手术收费

在手术收费方面，需重点关注探查术、粘连松解术、成形术，同时注意避免串换收费、分解收费、重复收费。

5.治疗费用

在治疗费用方面，需重点关注各种物理治疗在非康复、中医类科室的使用，以及具有时效性的治疗是否反复短期开展。

（五）控费降本目标

控费降本不是将每一个病例的医疗资源消耗都要控制在DRG/DIP支付标准以内，而是挤掉过高成本与过度水分，实现整体结余。

（六）成本控制的“误区”

一是在减少不合理“水分”的同时，通过减少规范诊疗步骤来实现成本控制。这种行为容易导致该DRG/DIP组权重（点数）/分值降低、DRG/DIP预算总额下降、医院诊疗技术水平退步、增加医疗安全隐患、患者就医体验下降、降低患者来院就诊意愿等后果，不利于学科及医院发展；

二是使用便宜的；

三是使用昂贵、疗效快的；

四是认为“成本控制都是医生的事”。

（七）DRG/DIP付费下病例“亏损”的原因

1.DRG/DIP分组方案与付费标准组内差异和历史数据缺陷导致差异

解决办法：特病单议申请，反馈分组差异。

2.因患者病情特殊导致费用差异

解决办法：申请特病单议，切勿推诿病人。

3.高低倍率病例、0000组病例、QY组病例在各地支付相关政策上的差异

解决办法：重“面”弱“点”，积极反馈。

4.医保结算清单填报质量差异

解决办法：强化清单质量管理、建立改进考核机制。

5.病例入组后医疗费用的差异

解决办法：规范诊疗、临床路径、因病施治。

6.医院管理上的差异

解决办法：调整病种结构、做好发展规划、精细科学管理。

临床路径管理

（一）在支付方式改革下临床路径的意义

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

（二）让临床路径“真正”落地

第一步是分析亏损、差异DRG组；

第二步是对亏损DRG组进行DIP分组，形成“新”的合集；

第三步是利用DIP分组结果，基于国家临床路径规范，结合医院临床、管理专家意见，打造符合医院实际的临床路径；

第四步是依据临床路径每个节点的医疗服务项目，测算医疗资源消耗（成本）；

第五步是建立病种监测指标，包括时间、费用、药品、耗材、检查等，允许监测指标合理波动区间；

第六步是依据临床路径规范诊疗，利用指标进行评价分析。

（三）临床路径评价机制

1.时间评价

时间评价涉及平均住院日、术前住院天数、手术后住院天数、抗生素使用时间、时间消耗指数等。

2.费用评价

费用评价涉及例均费用、例均药品费用、例均耗材费用、费用消耗指数等。

3.质量评价

质量评价涉及累计DDD数、预防性抗菌药物使用天数、并发症发生率、非计划重返手术率、重返再入院率、好转治愈率等。

4.执行评价

执行评价涉及CV值、RIV值、临床路径完径率（伴严重并发症与合并症、不伴严重并发症与合并症）、患者满意度等。